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一级护理和护理文件书写规范 妇科 高琳 2015、02 护理文件 （一）入院评估记录单 （二）住院知情同意书 （三）体温单 （四）手术交接单 （五）护理记录单 （六）医嘱单 （七）临时医嘱单 入院评估表 1、年龄：×岁； 2、职业：不能写员工，没有工作的“／”； 3、婚姻:根据有无结婚证为标准； 4、入院介绍：住院须知后面介绍，我们做几项，就打几项对勾； 5、过敏史：如果有过敏史，用黑笔打对勾，用红黑笔写上过敏药物或者食物的名称，而且要在病历上、黑板，床头写上过敏的名称。 6、月经史和生育史要和医生的询问的一致。 7、自理能力等级评分：无需依赖 100分 轻度依赖61-99分 中度依赖41-60分 重度依赖≤40分 8、心理状态：要询问病人内心的感受； 9、跌倒/坠床评分：①跌倒、坠床评分≥1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能 导致的后果，床边、白板警示标识，每周评分2次； ②跌倒、坠床≥4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每天评分并记录。 ③病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。 住院知情同意书 在院生活提示: 1、告知患者我们只提供开水瓶，请自备洗漱用具和 餐具等用品，如果需要购买，请至一楼超市； 2、告知患者订餐的情况，打开水和微波炉放置地方，以及使用方法，介绍大、小便放置地方。 3、告知患者的房间号，呼叫器、床头灯的使用，床头柜及衣柜可以放置东西，但是贵重的物品，请自己保管好，卫生间内洗澡卡，热水的使用方法。请勿将功率大的电器带入病房， 4、医护查房时，请陪客离开病房，并保持安静。 5、如果病人有晕血现象的，请家属做好陪护。 6、如果家人陪护，5块钱一晚，不开陪护椅也收费（见人收费）。 体温单 1、新入院患者入院，记录入院的时间、体温、脉搏，呼吸、血压（早上，下午）、体重。 2、手术回室的患者要记录，手术的时间（与麻醉单、护理记录单一致），回室的时间，血压，脉搏。 3、新入院：每天测量T，P，R,2次，连续三天后体温正常者每天测量1次（06:00，14：00）。 4、体温达到37.5℃及以上，手术，分娩患者每日测量3次，（06：00，14:00，18:00）。 5、体温达到39℃及以上者，每4小时T，P,R(每日6次)，至恢复正常即降至37.5℃以下连续三天后改为每日1次（14:00）。体温达到39.0℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。 6、物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连。 7、患者外出、拒测或请假等原因未测体温时，应在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”、“请假”等字样。前后两次体温曲线断开不相连。 8、大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。 9、药物过敏栏：填写过敏反应药物的名称，（填写于做过敏试验的相应日期栏内；若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内）。 10、出量：24小时（07:00-次日07:00）统计总量一次。夜班于次日晨07:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一。如“腹腔引流”、“胃管引流”。 手术交接单 （一）手术前记录内容： ①填写手术的诊断和手术名称应与医生的一致。 ②术前准备情况（有无留置针、禁食、静脉输液、过敏药物、病历、放射片、输血知情同意书、皮肤的完整情况、有无假牙、术中带药、护士签名等）。 （二）手术后记录内容： ①患者回室时间，手术后名称，病房护士签名。 护理巡视记录单 根据护理级别，确定巡视的时间，记录回室的日期（年、月、日），时间、管道（尿管、引流管、颈静脉置管）、输液情况（通畅、堵塞、渗液），病人的需求，生活护理，安全防护，翻身（平卧、左侧卧、右侧卧）并签名。 护理记录单 1、记录患者入院记录内容：包括入院的日期、时间、体温、脉搏、血压、意识、皮肤情况、跌倒评分、Braden评分、疼痛平分、阴道出血的多少、主诉。 2手术前一天记录内容：日期、时间、术前宣教。 3、手术回室记录内容：日期、时间、体温、脉搏、呼吸