重症手足口病的诊断和治疗讲解材料.pptVIP

重症手足口病的诊断和治疗 河北省儿童医院重症监护科 霍习敏 重症病例特点： 1、少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等， 2、合并心肺衰竭则预后差，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症 3、极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 4、无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 重症病例（重型）： 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 重症病例（危重型）： 出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。 重症病例主要表现： 神经系统 循环系统 呼吸系统 神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷 肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤 无力或急性弛缓性麻痹 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失， 巴氏征等病理征阳性 循环系统表现 出冷汗；毛细血管再充盈时间延长 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 重症病例的早期识别是关键 EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 口腔疱疹皮疹发热 精神差嗜睡 易惊 血性泡沫痰 呼吸浅促、呼吸困难 皮肤花纹、四肢发凉 心率增快、血压升高 发病机制——神经源性肺水肿 保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征 重症病例早期识别 重症病例早期识别 年龄：3岁以下 症状： 持续高热不退 精神差、嗜睡、头痛、呕吐 易惊、肢体抖动、肌阵挛 无力或急性弛缓性麻痹 少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查 重症病例早期识别 体征 呼吸浅促、心率增快 肢体抖动，眼球震颤、共济失调 末梢循环不良 皮肤花纹 四肢发凉 毛细血管再充盈时间延长（2秒） 脉搏浅速 血压升高 重症病例早期识别 化验 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 ALT、AST、CK—MB升高 乳酸升高 血气分析 PaO2降低 PaCO2升高或降低 代谢性酸中毒 胸片 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著 早期表现（非特异性） 心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。 重型病例————住院治疗? 危重型病例————及时收入ICU救治 重症病例治疗 重症手足口病治疗原则 早发现、早治疗最为关键 对症处理，（降温、降血压）无特效抗病毒药，可给利巴韦林和中药制剂。 保持内环境稳定，营养支持。 降低颅内压。 呼吸支持。 循环支持。 酌情应用激素 酌情应用丙球 控制颅内高压 限制入量 甘露醇降颅压 每次0.5～1.0g/kg 每4 ～ 8小时一次 20 ～ 30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量。 必要时加用速尿 神经系统受累治疗 糖皮质激素 甲基泼尼松龙 1 ～2mg/(kg·d) 氢化可的松 3 ～5mg/(kg·d) 地塞米松 0.2 ～0.5mg/(kg·d) 病情稳定后，尽早减量或停用 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 甲基泼尼松龙10 ～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超过1g） 地塞米松 0.5 ～1.0mg/(kg·d) 连用 2 ～ 3天 神经系统受累治疗 静脉注射丙种球蛋白 总量 2g/kg，分2～5天给予 对症治疗：降温、镇静、止惊 头肩抬高15 ～ 30度，保持中立位 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。 神经系统受累治疗 进行相关化验检查 血常规、血气分析、血生化、乳酸 心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，ST—T改变。 腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 神经系统受累治疗 病原学检查特异性核酸阳性或