围手术期抗凝药物地管理.ppt

抗凝药物在围手术期的使用 香豆素衍生物 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8-12h后才发挥作用，1-3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2-5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2-3 。 起始剂量平均为每天 5 mg，治疗 4-5 天后 INR ≥ 2.0。 普通肝素（UFH） 普通肝素的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。 普通肝素的半衰期与给药剂量有关，静脉注射普通肝素100IU/Kg时半衰期为1h，可立即起效。 普通肝素可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为1mg鱼精蛋白中和100IU普通肝素。 小剂量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。 皮下注射40-50min后达到作用高峰，可持续3-4h。 普通肝素经肝脏代谢。 低分子肝素抗凝效果呈明显的剂量-效应关系。 低分子肝素半衰期是普通肝素的３-４倍，活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)不受低分子肝素的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Xa活性来检测。 低分子肝素较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。 皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100％），抗Xa活性高峰出现时间为3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日单次给药。 低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为4-6ｈ。严重肾功能不全患者，抗因子Xa活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至16ｈ。 低分子肝素(LMWH) 直接的凝血酶抑制剂 主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。 常用抗血小板药物 阿司匹林 阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，30-40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服100mg，4-5d后才能达到最大抑制效果。在24-48h的服药间隔内可以维持其抗栓效果。 一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药7～10 d。 抵克力得/波立维 抵克力得，即噻氯匹啶 波立维，即氯吡格雷 均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期约7-8 h。 一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药5—7 d。 糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂 阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。停用8-24 h后血小板功能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小板可能是惟一的选择。 抗凝及抗血小板药物围手术期应用 抗凝药物应用 服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为： (1)术前停用华法林3-5d，术后尽快恢复华法林治疗。 (2)减少华法林剂量使INR维持在1．5左右。 (3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝过度直至恢复华法林治疗。 采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定，如对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。 对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4-5d，使INR自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值(INR=2.0)时，病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如术晨INR2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。 抗凝药物应用 大多数外科手术可以在INR≤1．5时安全实施。 在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素10mg维生素K1，在8-10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K1经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2-3的病人，口服2mg维生素K1可在24h内纠正华法林的抗凝效果。 新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。 当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子Ⅱ