严重创伤地救治策略.pptVIP

严重创伤的救治策略——损伤控制性手术 王 一 镗 损伤控制性手术（damage contral operation DCO） 不同于常规手术 不同于一般急诊手术 为复杂外科问题应急分期手术 最早由Stone提出 （1983） 一、严重创伤的病理生理和实施损伤控制性手术的必要性 1、 现代创伤外科特点 创伤动能巨大及多发伤发生率高 ?战时多发伤占18%~70%以上 ?交通事故1678例伤员，多发伤员占65% 严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重 ?致命性大出血生理功能耗竭死亡三角 酸中毒 死亡  低体温 凝血紊乱 ?代谢性酸中毒 持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢→ 乏氧代谢→体内乳酸堆积→代谢性酸中毒。 复苏后期，乳酸廓清与DO2和VO2密切相关。24hr内乳酸廓清伤员100%生存,48hr廓清仅14%生存率。 ?低体温 ?失血、体液复苏、体腔暴露、产热功能损害 致体温降低。 ?低体温产生心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。 ?71例严重伤员，中心温度从34℃降至32 ℃，死亡率从40%升至100%（Jurkovich ） ?凝血机制紊乱、非机械性出血 低体温引起： ?凝血酶、血小板量减少和功能损害 ?PTT 、PT 、BT 延长 ?凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少 ?纤溶系统活化，FDP增加。 濒死严重多发伤伤员送到急诊科机会增加 ?急诊医学教育发展，急诊医学通讯网络，急救设备和急救措施的完善，现场急救和转运途中急救水平提高 。 ?这些伤员代谢耗竭，需施行可行的DCO，以改善其生理潜能，为确定性手术创造条件。 2、严重代谢耗竭 严重代谢耗竭的伤员，唯一有效的抢救方针是紧急简化、有效止血手术，积极复苏、阻断生理潜能恶化的恶性循环；防治低温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱；计划分期再手术。 二、DCO的适应证 1、环境因素 战时前线手术队，面临战役进行中，有大量严重多发伤。 有限的手术设备和术后治疗条件，则常规实施救命手术，保全伤肢、控制污染，以便安全后送。 2、生理潜能参数 复苏和手术时间：90min 危险因素： ?严重代谢性酸中毒(pH7.30)。 ?低体温(T35℃)。 ?凝血机制紊乱,非机械性出血。 ?输血量10U。 以生理潜能参数作为选择DCO的适应证多为时已晚 。 DCO应于病员生理潜能耗竭之前实施！ 3、创伤类型 创伤机制：高动能躯干钝性创伤； 多发性躯干穿透伤。 损伤复杂性：大血管伴多脏器损伤； 多体腔内致命性大出血。 复杂脏器损伤 三、严重创伤处理的策略和原则 1、严重创伤处理策略 避免再损伤和伤势恶化； 暂时控制与分期处理； 积极完全纠正或控制伤情发展 2、严重创伤处理原则： 快，时间就是严重创伤员生命 就近处理 ，利用现有条件和设备就近处理 平稳转送 ，边治疗边转送 多学科协作 四、DCO的主要步骤 1、控制出血 暂时性控制 ?填塞止血 ?出血点压迫 ?血管腔外气囊压迫 ?暂时性血管阻断 快速简便血管伤修复止血法 ?侧壁修补 ?结扎 2、控制污染 胃、小肠破裂修补 ，钳夹空腔脏器的破裂处 ，结肠造瘘 3、简易关胸、腹 应用人工补片暂时关闭胸、腹腔。 五、术后处理 严重创伤病人DCO完成后应立即送入ICU处理 1、恢复血容量，维持血流动力学稳定 有可能，应用漂浮导管监测，迅速输入晶体液1～2L，全血、洗红细胞，保持： 红细胞压积0.35; EDVI 90～120ml 心脏指数(CI)3.5L/min； 混合静脉血氧饱和度(Sv02 )65%～70%， 动脉血氧饱和度(Sa02)94%； 应用拟肾上腺能药物，如多巴胺 2、复温 保持室温； 光幅射加热器，电热毯， 暖湿气体呼吸支持，复温输液装置 3、纠正凝血机制紊乱 打包式补充血液制品 洗红细胞 5 IU 新鲜冷冻血浆 1 IU 血小板 5 IU 如纤维蛋白原100mg/dl, 增补冷凝集10 IU 4、纠正代谢性酸中毒 快速输入晶体液全血或红细胞，使CI3.5L/min，红细胞压积0.35 ； 提高吸入氧浓度，采用PEEP，减少肺内分流，使动脉血氧饱和度94% ； 补充碳酸氢钠，使血pH恢复正常；