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成人MASA肺炎研究进展南华大学附属第二医院呼吸内科 何振华 内容提要 MASA与MASA肺炎 临床特点与诊断 治疗 疗程 预后 展望 一、MRSA 与MASA肺炎 MRSA?是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一。 自?1961?年首次发现以来，其临床分离率不断增加。 2010?年我国?10?省市14?所不同地区医院临床分离?4452?株金葡菌中?MRSA?比例高达?51.7%?，占革兰阳性球菌的第一位。 国外已报道VRSA，而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的CA-?MRSA?感染，防治形势极为严峻。 肺炎是?MRSA?临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起重视。 一、MRSA 与MASA肺炎 MRSA已成为医院获得性肺炎的的一个主要病因： MASA菌株所致感染的增加 机械通气支持的大量使用（尤其是慢性病患者的大量使用） CA- MRSA 肺炎常继发于流感样疾病，且多见于年轻患者，但其发病率近年也在上升。 对 MRSA 肺炎保持高度警惕，以及尽早使用适当的抗生素是成功治疗此类疾病的关键因素。 即使是获得了早期诊断和适当治疗的 MRSA 肺炎，其死亡率仍然居高不下。 25年前的金葡菌肺炎罕见 金葡菌在CAP比例小于 5%，且主要发生于患有流感人群中。 金葡菌在HAP中也较为罕见，并以老年患者最为常见。 MRSA 感染增加 在过去的 25 年中， MRSA 肺炎大幅增加。 原因与医院重症监护病房的实践变化有关。因为危重患者（尤其是慢性病患者）延长的机械通气支持变得非常普遍。 据估计，MRSA 在HAP和VAP病因中所占的比例，已经达到了 20%~40%。 对于与医疗保健机构接触很少或根本没有接触的人群而言，CA-MRSA是其皮肤和软组织感染的一种常见原因。 CA-MRSA?肺炎 又称为社区获得性?MRSA?肺炎。 是指肺炎患者在门诊或入院?48 h?内分离出?MRSA?菌株，并且在?1?年内无住院或与医疗机构接触史，无?MRSA?感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。 MRSA基因 CA-MRSA 多含有 SCC MEC IV 型,大约3／4的株携带PVL基因； HA-MRSA 多含有 SCC MECI- III 型,大约2％的菌株携带PVL基因； PVL基因可通过噬菌体转导在细菌中传播。 二、临床特点与诊断 CA-MASA HA-MASA 医疗保健相关且社区发病的 MRSA MASA胸腔积液 ?CA-MRSA 引起的 CAP 特点 多发生在年轻、健康人群； 其分离到的菌株含有 SCCmec IV 和 PVL； 患者往往先出现流感样症状； 死亡率很高（63%）； 其他常见的临床表现包括严重的呼吸困难，缺氧，发热，白细胞增多或减少和咯血等。此外，低血压和胸部 X 光检查显示有多叶的空洞性浸润也常有发生 。 CA-MRSA胸部放射学改变 CA-MRSA胸部放射学改变 31% 的患者有肺多叶受累。 25% 的人有弥漫性斑片状浸润。 43.7% 的病例存在肺部空洞或坏死。 共有 36 例患者死于肺炎并发症，且这些死亡均发生在入院后的 72 小时内。 有关金黄色葡萄球菌肺炎胸腔积液或积脓发病率的数据很少。 MRSA致感染性胸腔积液 MRSA 的发生率为 12%~19% 不等。 金黄色葡萄球菌的占比为 19%（55/396）。 在所有回收的金黄色葡萄球菌菌株中，有 40% 的菌株为 MRSA。 MRSA 分离株在HAP高达 71%；而在CAP占比只有 21%。 Kollef 等曾对 2002 年 1 月至 2004 年 1 月期间，在美国 59 家医院就诊的 4543 例肺炎患者进行了一项调查，这些患者的诊断均经细菌培养证实。 结果发现，分别有 8.9%CAP，22.9% 的 HAP，26.5% 医疗保健相关性肺炎（HCAP），以及 14.6% 的 VAP 是由 MRSA 引起。 最近的一项研究报告了 2011 年在加拿大 11 家医院就诊的 MRSA 肺炎的流行病学及其预后。结果有 161 例患者被确定为 MRSA 肺炎。 其中，45 例（28%）为 CAP，90 例（56%）为 HAP，26 例（16%）为 HCAP，并有 23 例（14%）为 VAP。MRSA HAP 和 MRSA VAP 的平均发生率分别为 0.32/ 万患者天，和 0.30/ 千呼吸机天。 CA-MRSA 与 HA-MRSA 的典型特征 CA-MRSA 感染病例的原始定义 美国疾病控制与预防中心对于 CA-MRSA 感染病例的原始定义为： 任何门诊或住院 48 小时内发病的 MRSA 感染，而且患者没有已明确的卫生保健相关危险因素 包括发病前