执业医师资格考试病史采集教案.ppt

采集病史遵义医学院附院血液内科杨敏;采集病史的内容;一般项目;一、一般项目(general data);一般项目; 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 简单地表示： 主诉的基本要求： 1、简明扼要，通常用一、二句话表达（一般不超过20个字，包括标点符号）。如“咳嗽、咳痰1月”。 2、有明显的特征性，用医学术语记录，忌用方言、诊断用语，如：不能用“患冠心病2年”，只能用“心悸、气短2年” 。 ; 3、不同时间出现的几个症状，应按发生的先后顺序记录，如：“腹痛3天，呕吐1天”。 4、病程长、病情复杂的病例，要多分析、抓重点，概括出符合患病特征的主诉，如：“劳力性心悸、气短10年，全身水肿1月，加重10天” 。 5、主诉在时间上要与现病史吻合，第一诊断要与主诉相吻合。 ;一般项目 ;1、起病情况及患病时间：起病时的环境（睡眠、激动、紧张等）及具体时间，发病急缓。 2、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。 ;3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。 4、病情的发展与演变： （1）起病后病情呈持续性还是间歇性发作； （2）是进行性加重还是逐渐好转； （3）缓解或加重的因素； （4）主要症状的变化或新症状的出现。 ;5、伴随症状： （1）询问各伴随症状出现的时间、特点及其演变过程； （2）各伴随症状之间及主要症状之间的相互关系； （3）鉴别诊断有关的阴性症状。 6、诊治经过：发病后的诊断及治疗的主要经过。应详细询问诊治地点、诊断名称、重要检查项目及结果、治疗情况（药物名称、剂量、时间、疗效）等。 7、病程中的一般情况：包括精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况。 ;一般项目 ;四、既往史（past history）;一般项目;五、系统回顾（review of systems）;一般项目;六、个人史（personal history）;一般项目 ;七、婚姻史（marital history）;一般项 ??;八、月经史（menstrual history） 生育史（childbearing history）;2、妊娠与生育次数（ GXPX ），人工流产或自然流产次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育情况。 3、对男性患者应询问有无患过影响生育的疾病。;一般项 目;九、家族史（family history）;第三章、问诊的方法和技巧;５、避免特定的医学术语．（“鼻衄”　“里急后重”） ６、注意核实患者陈述中不确切或有疑问的情况． ７、仪表、礼节、友善、举止. ８、保密性医疗制度．（注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人问诊） ;症状（symptom)：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。 如：腹痛、胸痛、呼吸困难等。 体征（sign)：指医生或其他人检查到的客观改变。 如：皮肤黄染、心脏杂音、肝脾肿大等。;发 热(Fever);定 义;一、正常体温与生理变异;三、病因与临床分类;2.非感染性发热;二、发 生 机 制;四、临 床 表 现;2.发热的临床过程及特点 （1）前驱期 （2）体温上升期 骤升型：体温几小时内达39~40?或以 上，如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰， 如结核。;（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间 （3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺炎。;热型及临床意义;1.稽留热（continued fever);;2、驰张热（remittent fever); 40 38;3、间隙热(intermittent fever); 40 38 37 ;4、波状热(undulant fever);40 39 38 37 ;5、不规则热(irregular fever);40 39 38 37 36 ;必 须 注 意 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热