梦空间要纲运用通知-上山.DOC

様式第１号（第３条第３号及び第７条第１号関係） 事業（計画?実績）書 １　補助金交付対象事業者の概要 （１）　氏名（名称及び代表者氏名） （２）　本店の住所及び電話番号 （３）　補助事業により出店する予定の店舗の所在地 （４）　店舗となる空き店舗等の現況 ２　補助事業により出店する予定の商店街等の概要 （１）　名称及び代表者名 ?　（申請時のみ） （２）　所在地 （３）　設立年月日 　 （４）　構成員数 ３　補助事業の概要 （１）　出店予定業種の内容 （２）　取扱い商品?サービスの内容（具体的に） （３）　開店（予定）年月日 　（４）　従業員数（本人含む） （５）　改装費支払（予定）年月日 ４　必要な資金の調達方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 必要な資金 金額 調達の方法 金額 設備資金 店舗、機械、備品、車両等 自己資金 親、兄弟、知人、友人等からの借入（内訳） 補助事業者からの補助金 他金融機関等からの借入 （内訳） 運転資金 商品仕入、経費支払資金等 その他（内訳） 合　　　計 合　　　計 ５　出店後の見通し（月平均）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 出店当初 軌道に乗った後 （　　　年頃） 売上高、売上原価（仕入高）、 経費の算定根拠 売上高① 売上原価② （仕入高） 売上総利益③ ①－② 経 費 人件費※ うち事業主分 家　賃 支払利息 その他 合計④ 営業利益③－④ この他参考となる資料があれば添付すること。 ６　経費の配分 （単位：円） 補助対象経費区分 補助対象経費 (Ａ)+(Ｂ) 補助事業に要する （した）経費 （Ａ）+（Ｂ） 負　担　区　分 市補助金（Ａ） 補助事業者（Ｂ） 改　装　費 （内訳） 合　　　計 （注）　１　事業計画書の添付書類 （１）　商店街等区域図（補助事業実施場所を示したもの） （２）　改装工事に係る見積書並びに設計図 （３）　個人にあっては住民票、法人にあっては登記事項証明書 （４）　市町村税の納税証明書 ２　事業実績書の添付書類 （１）　改装工事に係る出来高設計書、設計図及び工事?完成写真 （２）　改装費に係る振込みを証する書類、通帳の写し又は領収書の写し（口座振替が不可能だった場合に限る。）のいずれか及び請求書の写し （３）　契約を締結した賃貸借契約書（写し） （４）　営業に必要な許可証等（写し） 様式第２号（第３条第３号及び第７条第２号関係） 収支（予算?決算）書 《収入の部》 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位:円) 区　　　分 予算額 （決算額） （比 較 増 減） 備　　　考 合　　　計 《支出の部》 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位:円) 区　　　分 予算額 （決算額） （比 較 増 減） 備　　　考 合　　　計 様式第３号（第６条第２項関係） 　　年　　月　　日 　上山市長　氏　　　　名　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地 名　 称 代表者名　　　　　　　　　　　? 事業計画変更等承認申請書 　　　年　　月　　日付け指令商第　　　号で補助金の交付決定通知のあった平成２４年度上山市新規創業者等支援事業について、下記のとおり計画を（変更?中止?廃止）したいので、上山市補助金等の交付並びに適正化に関する規則第９条第２項及び平成２４年度上山市新規創業者等支援事業補助金交付要綱第６条第２項の規定に基づき承認されるよう申請します。 記 １　（変更?中止?廃止）の内容 ２　（変更?中止?廃止）の理由 （注１）様式第１号及び第２号に準じて作成した書類を添付すること。また、記入に当たっては、変更前と変更後が比較対照できるよう変更前の数量、金額等を上段に括弧書きで記載し、変更後の数量、金額等を下段に記載すること。 （注２）氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。 様式第４号（第７条第３号関係） 　　年　　月　　日 上山市長　氏　　　　名　　様 所在地 名称 代表者名　　　　　　　　　　　　? 請　求　書 　年　月　日付け　　第　　号をもって交付決定の通知のあった平成２４年度上山市新規創業者等支援事業補助金について、上山市補助金等の交付並びに適正化に関する規則に基づき、下記のとおり請求します。 記 １　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ２　金額算定表 区分 金額 交付決定済額 円 概算払受領済額 円 今回請求額 円 残額 円  様式第５号（第８条第２項関係） 　　年　　月　　日 上山市長　氏　　　　名　　様 所在地 名称 代表者名　　　　　　　　　　　　? 概算払請求書 　年　月　日付け　　第　　号