气道异物取出术麻醉专家共识培训课件.ppt

* 气管异物取出术麻醉专家共识 李蓓蕾 病理生理学 直接损伤：机械损伤（黏膜损伤、出血等）和机械阻塞 异物吸入嵌顿，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿 间接损伤 存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等 诊断 病史和症状、体征 异物吸入史 临床表现有咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、发绀等。两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下，当异物位于声门下时两侧呼吸音对称，但常可听到特征性的声门下拍击音 影像学检查 只有约10%的异物能显影，一般认为胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大诊断意义 ，大多数情况下显示间接征象如肺不张、肺气肿、渗出等。CT三维成像可准确识别异物 其他 纤支镜检查 病程 异物进入期 憋气、剧烈咳嗽。异物嵌顿于声门可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡；若异物进入更深的支气管内，除轻微咳嗽或憋气外，可没有明显临床症状 安静期 异物停留支气管内某处，可无症状或仅有轻咳 刺激期或炎症期 咳嗽、喘息、肺不张、肺气肿的表现 并发症期 轻者支气管炎和肺炎，重者脓胸、肺脓肿 手术方式和手术时机 硬支气管镜为最常用的手术方法，纤维支气管镜常用于检查、诊断或排除异物 对于稳定的气道异物患者即气道异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，可将手术推迟到工作时间进行 麻醉前评估 患者一般情况 不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导，小于10月患儿置入喷射通气导管可影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜测控通气方案 判断有无气道异物以及气道异物的位置、大小、种类、存留时间 存留时间长可加重肺部炎症，术中术后较易出现低氧血症；若吸入史不明确，需要诊断时，要考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，此类患者操作增加呼吸道激惹，麻醉处理尤其恢复期管理会尤其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等 评估是否存在呼吸系统合并症和异物导致的并发症 如果患者术前伴呼吸道感染、肺炎、哮喘等合并症，术中较易出现低氧血症，术后易发喉痉挛、低氧血症、气胸；如患儿术前有肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期麻醉处理较困难；如肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤 对医疗团队的评估 麻醉前准备 1.气源、电源、麻醉机、监护仪检查 2.药品准备 七氟烷 阿托品0.1mg/L 地塞米松或甲强龙 芬太尼 丙泊酚 琥珀胆碱 右美托咪定 瑞芬太尼 利舒卡喷剂 2%利多卡因注射液（接喉麻管） 其他抢救药品 3.器械和物品准备 手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等 4.人员准备 5.麻醉方案的确定和沟通 麻醉方法 一般按照气道异物的位置和术前是否有明显呼吸窘迫选择不同麻醉方法 术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管时，可使用肌松剂控制呼吸。此外，还需考虑患者年龄、异物是否容易取出、耳鼻喉科医师操作是否熟练、麻醉医师自身经验等因素。若患者因异物阻塞总气道有明显发绀、意识不清等表现是，应立即由耳鼻喉科医师插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，条件不具备时也可由麻醉医师尝试气管插管 （一）鼻腔异物 异物位置浅、存留时间不长、比较容易取出时（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸。如发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物的浓度；（2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后取出异物（3）继续吸氧至苏醒 异物位置深，存留时间长，取出困难、估计手术操作有出血或异物进入气管等风险时（1）不合作小儿以七氟烷吸入诱导后开放静脉，合作小儿直接开放静脉，以芬太尼（2ug/kg）、丙泊酚（3-5mg/kg）、罗库溴铵（0.3mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使用肌松药而在合适麻醉深度下置入喉罩；（2）术中吸入七氟烷（1.0-1.5MAC）或静注丙泊酚（200ug/kg/min)维持；（3）术毕将患儿置于侧卧位，待苏醒满意后拔管或喉罩 （二）声门上（声门周围异物） 异物较大但不会进入气管时，术前常有不同程度呼吸困难，诱导后可有面罩通气困难，诱导前要充分预給氧。如异物较小，但考虑到麻醉诱导过程中异物可能进入气管，要做好取声门下异物的准备。 成人（1）充分预给氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上；（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1-2ug/kg）、丙泊酚（1-2mg/kg）、琥珀胆碱（1-2mg/kg)诱导，适量调整剂量；（3）如异物顺利取出，面罩通气或插入喉罩至苏醒；（4）如异物难以取出或怀疑进入食管，则插入气管导管进行机械通气，异物取出后拔管；（5）如怀