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中華電信股份有限公司寬頻企業電子商務 (H iB2B)租用及異動申請書 客戶號碼 ：HN 申請日期 ： 年 月 日 □ 新增租用 ______________(產品名稱)______________(產品代碼 ，未知可免填) (1) 自有網域名稱__________________________ (如要新申請自有網域請勾選並續填 □ 我要申請網域名稱) (2) 免費贈送信箱 1個 100M B 防毒及垃圾過濾信箱(hiBox) ○ 與自有網域名稱相同 。網域判別密碼 ：______________ 申請事項 （請勾選） ○ 使用 hiBox網域名稱 ，設定為__________@ (請自填 10碼內之帳號) □ 異動事項 □ 基本資料 □ 繳費方式 □ 新增產品 ：______________(產品名稱)______________(產品代碼 ，未知可免填) □ 其他 ：_______________________ □ 終止租用 ______________(產品名稱)______________(產品代碼 ，未知可免填) □ 我要申請網域名稱 (.com.tw)($800 元/年) (1) 欲申請之網域名稱 ：_________________.com.tw(未免名稱與他人重複 ，請先至 查詢) (2) 是否同意在 whois顯示中文資料 ：□同意 □不同意 (如同意將顯示申請人中文姓名 、申請人中文地址等資料) (3) 網域判別密碼 ：_______________ (判別密碼請使用英文字母或阿拉伯數字 ，4 到 13 碼 異 動 前 (申請資料) 異 動 後 (異動申請資料) 公 司 公 司 公司名稱 公司名稱 代表人 代表人 員工人數 員工人數 統一編號 電 話 統一編號 電 話 基 帳 單 □□□ 帳 單 □□□ 本 寄送地址 寄送地址 資 料 公 司 □ 同帳單地址 □ 同帳單地址 戶籍地址 ( □其它_________________________________ □其它_____________________________________ 全 完 寫 填 請 收 據 □ 同客戶名稱 收據 □ 同客戶名稱 收據 客戶名稱 統編 統編 □ 其它_________________ □ 其它__________________