球形肺炎幻灯片.ppt

球形肺炎—炎症还是梗死？ 病例8 ？绝大多数球形肺炎不是炎症,而是亚段或次亚段肺动脉栓塞引起的肺梗死改变 ①肺组织是全身血液的最终过滤站,它发生栓塞的几率应该最高。欧美国家中肺栓塞是常见多发病之一,其死亡率占死因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。而我国文献报道的肺栓塞发病率远低于国外, 除了人种差别、饮食习惯不同等因素外,大量的误、漏诊可能是主要原因。 ②球形肺炎好发于中老年人，常见症状有咳嗽、痰血及胸痛,与肺梗死的临床症状相吻合；而普通肺炎很少出现痰血及胸痛；大叶性肺炎虽可出现这些症状,但多发生于青壮年。 ③中长期卧床、伴有下肢深静脉、恶性肿瘤、慢性肺部疾病、静脉炎均为肺梗死的好发因素。 ④球形肺炎绝大多数发生于肺野外围,其外缘与邻近胸膜以广基相连,两者间无正常肺组织可见。这一点可用血栓易于停留在远端细小血管内,从而导致供血区域内肺组织完全梗死来给以满意的解释;肺炎则很少导致如此完全的实变。 ⑤球形肺炎呈尖端指向肺门的楔形病变, 尖端指向肺门的楔形病变被认为是肺梗死的典型表现,难以用肺炎加以解释。亚段肺不张和阻塞性炎症虽可出现类似改变,但其近肺门侧应有软组织肿块和/或所属支气管明显狭窄或闭塞。 ⑥球形肺炎绝大多数累及邻近胸膜, 而肺内炎症很少累及胸膜。 ⑦球形肺炎病变与肺门之间常见多条粗大血管影相连,这可用栓塞的肺动脉近端扩张及邻近肺动脉血供代偿性增加解释。肺内炎症很少有此改变。 ⑧纤支镜检查部分只见粘膜充血水肿。肺梗死是由于病变区域缺血所致的无菌性炎性反应,因此病变所属支气管无异常发现或仅见粘膜充血水肿是可以理解的。肺炎则是源于呼吸道本身的炎症,纤支镜检查支气管炎性改变明显,常见许多脓性分泌物。 ⑨球形肺炎病程较普通肺炎长,病变完全或基本吸收约需2～6 个月,多数病例为3～4 个月,且病变不能完全吸收遗留索条影的比例远大于普通肺炎。这种情况用肺梗死可圆满加以解释。 综上,绝大多数球形肺炎不是炎症,而可能是段以下肺血管栓塞所致的肺梗死改变。 总结 球形肺炎是一种特殊的肺炎,尽管临床少见， 但必须与其他病变相鉴别 影像结合临床资料，应积极抗炎治疗2周后复 查，复查时间要充分，这样既可保证球形肺 炎得以尽可能的完全吸收，也可及时发现不 典型肺癌。 必要时行CT导向下穿刺活检或外科手术切除  第2d，HRCT 抗炎治疗后20d 抗炎治疗后7w 鉴别诊断 1 周围型肺癌 （1）形态：球形肺炎虽然大体上呈球形，但多数为方形或三角形，其中，贴近胸膜的方形病灶有特征性；肺癌形态呈较规整球形，不见方形征。 （2）边缘：球形肺炎边缘毛糙，可见长毛刺和锯齿样改变，周围模糊，有时可见低密度影（晕征），反应病变急性渗出性改变；肺癌毛刺短，边缘不模糊，有分叶，少见低密度影。 （3）密度：球形肺炎密度较淡，增强后病灶中央可见规则且界面清晰的无强化区，反应了炎性坏死的特点，此征少见于肺癌，可具有特征性；肺癌增强后增强值在22～55Hu，如为不均匀强化，强化与非强化界限不清、不规则。 增强扫描：病灶中央出现边界清晰、锐利的非强化区 病例3 （4）胸膜：球形肺炎与胸膜接触面广，部分胸膜外可见透亮线，如附近胸膜增厚广泛亦提示为炎症，少见胸腔积液；肺癌贴近胸膜广泛时，往往侵犯胸壁，看不见胸膜外透亮线，附近胸膜凹陷常见，并可见胸腔积液。 （5）支气管：球形肺炎常见支气管充气征，管腔略有扩张，管壁规则，纤支镜检查可见病变所属支气管粘膜充血、水肿；肺癌支气管充气征少见，管腔一般不扩张，管壁不规则，纤支镜检查受累支气管可见新生物。 “支气管管壁增厚的长度越长、管壁增厚的厚度越轻，肺癌的可能性越小” （6）周围：球形肺炎在病灶非胸膜侧可见淡片影， 其它肺叶可同时伴有斑片影；肺癌多无卫星灶，少数仅在胸膜侧有小片影，可见肺门或纵膈淋巴结肿大。 （7）治疗：球形肺炎抗炎治疗后吸收缩小；肺癌抗炎治疗无效，伴阻塞性炎症时，经抗炎治疗炎症吸收后，肿瘤特征显示更清晰。 ?2 结核球 多位于双肺上部，边缘光滑、清晰锐利，直径多＜5cm，密度较高、不均匀，多有钙化，增强扫描呈周围强化、包膜样强化或无强化，邻近肺野有卫星灶或纤维条索及肺纹理聚集等慢性纤维化改变；长时间随访观察，球形阴影的大小无明显改变。  3??良性肿瘤?? 良性肿瘤边缘清晰光整，多无毛刺、分叶或锯齿征；邻近胸膜无反应性增厚；病灶周围无血管纹理增多、增粗、扭曲等表现。长期观察良性肿瘤几乎无变化。 男，68 岁，即往风湿性心脏病，发热、咳嗽、咳泡沫痰；体温37.2℃ 查体：左肺外侧呼吸音局限性减弱，病变部位叩诊浊音，可听到舒张期吹风样杂音CT 值为35～48HU 俯卧位 病理诊断：肺错构瘤可能性大 病例4 仰卧位：10 天后复查CT 检查见肺内异