老年抗栓治疗(2011年1月)复习课程.pptx

;;XIIa因子参与接触性血栓形成;;;;导致老年血小板活化增强及容易血栓形成的因素;血小板膜磷脂增多－跨膜信号增强，第二信使积聚 血管内皮功能的损害 血管本身的退变 血流淤积 ;;Mechanisms Leading to Pharmacokinetic Variations of Antithrombotic Drug Effects in the Elderly;抗栓药类型;;血栓素Ａ２抑制剂:阿司匹林;; P2Y12拮抗剂类抗血小板药物;血小板GP Ⅱb／Ⅲa 受体拮抗药　;蛋白酶激活受体-1拮抗剂;磷酸二酯酶抑制剂;;;1.阿司匹林;;;2.P2Y12拮抗剂类抗血小板药物。;第一代药物为噻氯匹定（Ticlopdine）;第二代药物为氯吡格雷（Clopidogrel）;;;第三代药物普拉格雷（Prasugrel）;三磷酸腺苷类似物：坎格雷洛（Cangrelor）;环戊基三唑并嘧啶:替卡格雷（Ticagrelor）;;喹唑啉二酮类：伊诺格雷（Elinogrel）;;3. 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa 受体拮抗药;;4.蛋白酶激活受体－1拮抗剂;4.1 SCH 530348 ;4.2 E5555（atopaxar）;;5.磷酸二酯酶抑制剂 ;5.1双嘧达莫（Dipyridamole）;5.2西洛他唑(Cilostazol) ;;;;特殊问题;临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。 ;生化阿司匹林抵抗?：指阿司匹林不能抑制血栓素A2（TXA2）的产生或者不能抑制依赖于血栓素的血小板聚集功能，通过实验室检测指标来定义阿司匹林抵抗。 临床阿司匹林抵抗?：指服用治疗剂量阿司匹林的患者中仍有动脉血栓性事件发生,通过对临床事件的观察来定义阿司匹林抵抗 ;1 COX1的基因多态性? 2 COX2的作用 3 血小板膜表面的受体基因突变或受体亚型多样性： 糖蛋白IIb/IIIa受体亚型多样性； 胶原受体亚型多样 性?； ADP受体亚型多样性 4 阿司匹林剂量不足 5 其他危险因素的混杂　吸烟等　 6 药物的相互作用?　非甾体类抗炎药 ;氯吡格雷抵抗;;氯吡格雷与PPIs合用的问题;PACA研究;抗凝药;;;普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性;肝素类药物抗Xa活性对分子量不敏感，抗IIa活性则依赖分子量的大小。分子量越大，抗 IIa活性越强。肝素对Ⅱa因子??活有赖于肝素-抗凝血酶和Ⅱa因子三联复合物的形成，此时肝素同时结合于抗凝血酶和因子Ⅱa，要 实现这种连接肝素至少要含有18个糖单位，其中起“桥梁”作用需要13个单糖，另需5个单糖作为识别片段。每个单糖平均分子量为 300道尔顿（Da），因此分子量一定要达到5400 ;华法林;;;;现有抗凝药的一些缺点 ;;;安全性问题;临床应用;;建议服用阿司匹林75～100 mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施: (1) 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。 (2) 高血压且血压控制到150/90 mmHg以下，同时有下列情况之一者:①年龄50岁；②有靶器官损害；③糖尿病。 (3)未来10年心脑血管事件危险10％的患者。 (4)合并下述3项及以上危险因素的患者:①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④50岁；⑤早发心血管病家族史。;老年、男性、糖尿病、高血压患者既为血栓高危人群，同时也是出血高危人群。该研究提示，使用阿司匹林进行心血管病一级预防应根据获益一出血风险比，对于未来10年严重心血管事件风险6％的个体，应用阿司匹林进行心血管病一级预防风险大于获益。;　对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用指征，建议氯吡格雷75 mg/d 口服替代。 　　所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。 ;;;对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发；抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50－325 mg/d）都可以作为首选药物。 ;对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。;;;;;谢谢