医疗器械网络销售.docVIP

医疗器械网络销售 备 案 资 料 徐州XXXX医疗器械有限公司 2018年05月 目录 1．医疗器械网络销售信息表（一式两份）；2．企业营业执照复印件；3．《医疗器械生产许可证》、《第一类医疗器械生产备案凭证》、《医疗器械经营许可证》或《第二类医疗器械经营备案凭证》；4．《互联网药品信息服务资格证书》（自建网站需提供，入驻第三方平台的不需提供）；5.《医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证》（入驻类的需提供，自建网站不需提供）；6.《经办人授权委托书》和经办人身份证复印件（非企业法定代表人提交申报材料时需提供）。 医疗器械网络销售信息表 备案编号：苏徐械网销备 号 医疗器械网络 销售类型* □ 自建类 eq \o\ac(□,√) 入驻类 联系人* 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 主 体 信 息 企业名称* 住 所* 社会信用代码* 经营场所或生产场所* 库房地址* 主体业态（可多选）* □医疗器械生产 □医疗器械批发 eq \o\ac(□,√)医疗器械零售 □医疗器械批零兼营 医疗器械生产（经营） 许可证或备案凭证编号* 互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填） 经营范围* 法定代表人* 企业负责人* 网站信息 （自建类） 网站名称* 网络客户端应用程序名 网站域名* 网站IP地址* 服务器存放地址* 非经营性互联网信息服务备案编号* 电信业务经营许可证编号 入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类） 医疗器械网络交易服务第三方平台名称* 医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号* 本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。 法定代表人（负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日 填表说明： 一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产（经营）许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。 二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写，主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“仅限本厂生产医疗器械”。 三、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。 授权委托书 兹委托 同志，身份证号 ，代办 徐州XXXX有限公司 医疗器械网络销售备案相关手续，代理权限包括以下第 一、二 项： 一、提交有关材料； 二、更正申请材料中存在的错误。 法定代表人： 年 月 日 附：被委托人身份证复印件(正反面)