运行病历检查标准教材课程.pptVIP

运行病历检查标准 7.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 8.副主任以上医师查房记录，应有对病情的进一步分析，以及对诊疗的意见。 9.记录所采取的重要诊疗措施及效果。 10.记录重要医嘱更改及理由。 11.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。 12.记录诊断的修正，陈述诊断依据及处理原则。 13.使用特殊药品、自费药品应有医嘱和病程记录。 14.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，请患方签名。. 15.记录会诊理由及发出会诊的时间。 16.普通会诊记录在发出会诊后48小时内完成。 17.记录会诊医师意见及会诊意见执行情况。 18.有创检查（治疗）操作记录，应由操作者在操作结束后24小时内完成。 19.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录，应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名。 20.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录。 21.输血或使用血液制品，当天病程中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应。 22.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。 23.抢救记录应记录时间，病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。 24.开据的抢救医嘱与抢救内容相一致。 25.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。 27.患者住院时间每超过一个月书