重要事项説明书记入例-高崎.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成29年7月1日 記入者名 高崎　榛名 所属?職名 管理者 ※　サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては、「登録申請書の添付書類等の参考とする様式について（平成23年10月７日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長?国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡）」の別紙４の記載内容を合わせて記載して差し支えありません。その場合、以下の１から３まで及び６の内容については、別紙４の記載内容で説明されているものとみなし、欄自体を削除して差し支えありません。 １．事業主体概要 種類 個人／法人 ※法人の場合、その種類 株式会社 名称 （ふりがな）　○○○○かぶしきがいしゃ 　○○○○株式会社 主たる事務所の所在地 〒　370-8501　高崎市高松町35-1 連絡先 電話番号 027-321-1111 FAX番号 027-321-1112 ホームページアドレス http://www.city.takasaki.gunma.jp/ メールアドレス HYPERLINK mailto:○○○○@city.takasaki.gunma.jp○○○○@city.takasaki.gunma.jp 代表者 氏名 甲野　乙太郎 職名 代表取締役 設立年月日 昭和５０年４月１日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表） ２．有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要） 名称 （ふりがな）　じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむ○○○ 　住宅型有料老人ホーム○○○ 所在地 〒370-8501 　高崎市高松町35-1 主な利用交通手段 最寄駅 高崎駅 交通手段と所要時間 ①バス利用の場合 ?高崎駅からバスで乗車約10分、市役所前停留所で下車、徒歩3分。バスは昼間10～20分間隔で発着 ②自動車利用の場合 ?高崎駅から10分 ?関越道高崎ICから10分 ?北関東道前橋南ICから15分 連絡先 電話番号 027-321-1111 FAX番号 027-321-1112 ホームページアドレス http://www.city.takasaki.gunma.jp/ メールアドレス HYPERLINK mailto:○○○○@city.takasaki.gunma.jp○○○○@city.takasaki.gunma.jp 管理者 氏名 丙山　丁子 職名 管理者 建物の竣工日 平成２８年３月１日 有料老人ホーム事業の開始日 平成２８年４月１日 （類型）【表示事項】 １　介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ２　介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合） ③　住宅型 ４　健康型 １又は２に該当する場合 介護保険事業者番号 指定した自治体名 県（市） 事業所の指定日 平成　　年　　月　　日 指定の更新日（直近） 平成　　年　　月　　日 ３．建物概要 土地 敷地面積 3,500㎡ 所有関係 １　事業者が自ら所有する土地 ②　事業者が賃借する土地 借地権の類型 ①　普通借地権　　　２　定期借地権 抵当権の有無 ①　あり　　２　なし 契約期間 ①　あり （H28年4月1日～H59年3月31日） ２　なし 契約の自動更新 ①　あり　　２　なし 建物 延床面積 全体 1,250㎡ うち、老人ホーム部分 990㎡ 耐火構造 １　耐火建築物（建築基準法第２条第９号の２） ②　準耐火建築物（建築基準法第２条第９号の３） ３　その他（　　　　　　　　　　　　） 構造 １　鉄筋コンクリート造 ２　鉄骨造 ③　木造 ４　その他（　　　　　　　　　　　　　） 所有関係 １　事業者が自ら所有する建物 ②　事業者が賃借する建物 抵当権の設定 ①　あり　　２　なし 契約期間 ①　あり （H28年4月1日～H59年3月31日） ２　なし 契約の自動更新 ①　あり　　２　なし 居室の状況 居室区分 【表示事項】 １　全室個室 ②　相部屋あり 最少 １人部屋 最大 ２人部屋 トイレ 浴室 面積 戸数?室数 区分※ タイプ１ 有 有 35㎡ 2 一般居室夫婦 タイプ２ 有 無 18㎡ 10 一般居室個室 タイプ３ 無 無 13㎡ 10 一般居室個室 タイプ４ 有／無 有／無 ㎡ タイプ５ 有／無 有／無 ㎡ タイプ６ 有／無 有／無 ㎡ タイプ７ 有／無 有／無 ㎡ タイプ８ 有／無 有／無 ㎡ タイプ９ 有／無 有／無 ㎡ タイプ10 有／無 有／無 ㎡ ※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入。 共用施設 共用便所における便房 5ヶ所 うち男女別の対応が可能な便房 1ヶ所 う