英国肝素应用研究和监控指南.pptVIP

英国肝素使用和监控指南简介 肝素的化学性质 化学成分为天然氨基葡聚糖， 分子量5,000-35,000 D，平均分子量：13,000-15,000 D，比活性180-220 IU/mg 体内由肥大细胞产生 药用的肝素由猪或牛的黏膜提取 虽然普通肝素(UFH)仍然在使用，但目前对于很多适应症倾向于使用低分子量肝素(LMWH) 低分子肝素的化学性质 LMWH是由UFH解聚产生，LMWH比UFH均一性好，60-80%的多糖分子量在2,000-8,000 D之间 LMWH仍为分子量大小不同的混合物，其生物学特性主要由分子量分布决定，而非平均分子量决定 目前在临床使用的制剂平均分子量为3,000-5,000 D 肝素的抗凝活性 UFH和LMWH的抗凝活性有赖于特殊的戊多糖序列，后者能高亲和力地结合抗凝血酶，增强其抗凝作用 对Xa的抑制(抗Xa活性)只需要戊多糖序列(MW约1,700 D)，但对凝血酶的抑制(抗IIa活性)则需要至少18多糖的总糖链(MW约5,400 D)。因此所有LMWH的抗Xa活性都超过抗IIa活性 肝素的代谢—与蛋白结合 体内肝素与多种蛋白质结合后，抗凝活性降低，其中最重要的是血小板因子4(PF4)和鱼精蛋白 PF4或鱼精蛋白对于低于18多糖链的肝素中和作用很小， MW较小的肝素与这些蛋白的亲和力低 各种LMWH都有一部分可能不被中和，用PF4或鱼精蛋白中和LMWH需要比中和UFH更高的浓度 动物实验认为鱼精蛋白可以抵消LMWH引起的出血 肝素的代谢—与内皮细胞结合 UFH清除的主要机制为与内皮细胞结合，UFH与内皮细胞的结合率极高 LMWH与UFH相比，较少与内皮细胞结合，使内皮细胞释放的酶（脂蛋白脂酶和肝酯酶）浓度也低， LMWH更少与血小板相互作用 肝素的清除机制 UFH清除机制 饱和机制：经与内皮细胞结合后由网状内皮系统清除 不饱和机制：部分由肾脏排出 两种机制对UFH都很重要 LMWH主要经肾脏清除 没有证据说明UFH或LMWH能通过胎盘 肝素药代动力学—半衰期 UFH半衰期比LMWH短，皮下注射的生物利用度不到50% LMWH静脉注射的半衰期以抗Xa活性算约2h，以抗IIa活性算约80 min LMWH皮下注射LMWH的半衰期以抗Xa活性算约4 h，生物利用度有90-100% 肝素的标准化 UFH用国际单位(IU)检定，可以是WHO国际标准，也可以是USP标准，两种单位之间有7-10%的差别 有关LMWH的国际标准于1968年建立，现在所有的厂商都以此为标准校准他们的产品，采用抗Xa和抗IIa活性两种国际单位 UFH and LMWH UFH LMWH 意义 分子量 13－18KD 3－8KD 来源 猪或牛粘膜 提炼 蛋白结合率 高 低 半衰期（静脉） 短 长（约2h） 以抗Xa活性计算 半衰期（皮下） 45－60min 4h 皮下注射生物利用度 50％ 90－100％ PF4 充分 部分 鱼精蛋白 充分 部分 动物试验* 清除 血管内皮系统 肾脏 不祥 低分子肝素种类 产品 平均分子量（D） 抗Xa/抗IIa比例 Tinzaparin：亭扎肝素 4800 1.6 Enoxaparin：依诺肝素 3200 3.9 Dalteparin：达肝素 5000 2.5 Certoparin 3100 2.4 Parnaparin 3700 2.3 Reviparin：瑞维肝素 3600 4.2 Bemiparin 2900 9.6 Nadroparin：那屈肝素 3600 3.3 低分子肝素的分类 所有低分子肝素的总称 化合物名称 所有钙盐或钠盐的总称 通用名 商品名 低分子肝素 低分子肝素钠 低分子肝素钙 进口：法安明，克赛， 诺易平 国产：吉哌林，齐征， 海普宁，苏可诺， 尤尼舒 进口：速碧林 国产：立迈青，博璞青 钙盐好还是钠盐好？ 皮下注射同等剂量，钙盐的抗凝活性要低于钠盐，但不影响临床效果。 钙盐较少出现皮肤瘀斑，但其它出血症状无大的差别 LMWH抗Xa和抗IIa活性哪个更重要？ 目前临床上应用的LMWH的剂量推荐与抗Xa活性相关没有提供抗IIa活性的数据。 LMWH的抗Xa和抗IIa活性在体内都很重要 生物化学研究显示：血浆凝血酶的抑制主要靠抗IIa活性 动物实验显示：仅有抗Xa活性的LMWH部分也有抗栓作用 MW较高的分子有较高的抗IIa活性，体内清除较快 MW较低的分子有较高抗Xa活性，体内清除较慢 不同低分子肝素临床上有重要差别吗？ 使用LMWH还是UFH？ 在英国，LMWH已经取代UFH成为许多临床情况的首选用药，如静脉血栓栓塞的预防和治疗以及多数急性冠脉综合征病人的治疗 在决定制剂、剂量时，必须考虑每个病人具体情况： 病人危险：病人