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PAGE PAGE 1 江苏省青少年机器人竞赛 机器人设计项目申报书 项目名称： 申 报 者： 申报者所在学校： 申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）： 个人项目 □集体项目 A．申报者情况 说明：1．必须由申报者本人按要求填写。个人项目则只填写第一作者情况。 2．申报者所在学校签章及辅导教师所在单位签章视为对申报者所填情况的确认。 第一作 者 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 现学历类别 □初中 □高中（含中专、技校）□小学 年 级 申报者 学校全名 免冠照片 学 校 通讯地址 邮政编码 学校电话 家 庭 通讯地址 邮政编码 联系电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位及 职务(职称) 合作 者的 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中 □高中（含中专、技校） 年 级 学校全名 学 校 通讯地址 邮政编码 学校电话 家 庭 通讯地址 邮政编码 联系电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位及 职务(职称) 合作 者的 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □初中 □高中（含中专、技校） 年 级 学校全名 学 校 通讯地址 邮政编码 学校电话 家 庭 通讯地址 邮政编码 联系电话 家长姓名 与申报者关系 工作单位及 职务(职称) 教练员及导师 姓 名 性别 民族 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 资 格 认 定 学校 学籍 管理 部门 意见 申报者参赛时为在校非成人教育学生（含中专和技校学生）。 学校学籍管理部门盖章： 负责人签名： （教务处章或校章均可） 年 月 日 辅导 老师 （或 班主 任老 师） 意见 本项目为申报者于2006年8月30日后独立（含在辅导教师指导下）完成的机器人科技实践活动成果。 辅导教师签名： 辅导教师（或班主任老师） （或班主任） 所在单位 （学校或校外机构）盖章： 年 月 日 B．申报项目情况及推荐意见 说明：1．必须由申报者本人按要求填写申报项目的情况（辅导员可予以指导）。 2．本部分中的省级签章视为对申报者所填内容的认可。 3. 凡项目已申请专利或在报刊上发表者，须完成本部分表中相应栏目的填写。 项目全称 该项目的选题是怎样发现(或选择)的 该项目申报前，他人同类研究情况的调查 研究该项目的目的和基本思路 该项目研究过程 该项目的科学性、先进性和实用性 科学性： 先进性： 实用性： 该项目的主要贡献(创新部分) 集体项目中申报者工作分工情况 该项目应用了哪些科学方法 进一步完善该项目的设想 申 报 者 确认事宜 申报者同意无偿提供申报项目介绍，由主办单位收入获奖项目汇编公开出版。同时申报者本人亦享有公开发表自己项目介绍的权力。 申报者（或监护人）签名： 项目简介 （或摘要） （250—500字） 申报项目所需提供的附件 □ 外观图（□ 手绘图 □照片）□ 结构图 □ 原理图 □原始数据记录 □ 参考书目单 □ 机器人设计报告一式两分 □ 其它（注明）:___________。 总计：____________件。 该项目在市级青少年机器人竞赛上获奖情况 该项目于 年 月 日在 市（区）青少年机器人 竞赛获 等奖。 市级 评委会 推荐意见 评委会主任签名： 年 月 日 市级 科协 意见 负责人签名： 盖 章： 年 月 日 市级教育行政部门意见 负责人签名： 盖 章： 年 月 日 C．比赛评审意见 说明：申报者不填写本部分 省级 竞赛组织委员会资格审查意见