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全科医学中心理健康病案研究_000009 　　【关键词】社交恐怖；社交焦虑障碍；全科医学；精神卫生服务 　　约翰，29岁，单身男性，多年来一直在你的全科医学诊所看病，不过他来的次数很少。如果他要预约看病的话，总是要求你上班后第一个给他看病。这次他再来看病，仍然要求你在别的病人来诊所之前给他看病。他跟你说，他有资格获得工作上的晋升，不过新的工作岗位要求他与同事们一起工作。他说自己做不到跟别人一起工作。他来问你是否可以帮帮他，让自己不在公共场合感到害羞和脸红。 　　其他病史 　　约翰说自己很难“跟别人打交道”。他从来不能在大庭广众前讲话；在与其他人相处的过程中，他感到很不舒服；他不能去餐馆吃饭。他回忆说，即便在上学的时候，也总是害怕老师在课堂上叫他回答问题。他从来没有过女朋友，同性的朋友也很少，而且很少跟朋友一起出去玩。他的工作还可以，有自己的办公室，大多数情况是用电子邮件与别人沟通。他跟你说，他担心别人会把他看成傻瓜，害怕别人谈论他。所以，除了万不得已，他会回避任何可能被人看不起、或被别人议论的社交场合。 　　体 检 　　约翰是一位身材苗条、衣着合体的年轻人。每次看病总是在预约时间之前到达诊所。体检结果：脉搏规律，72次/min；血压125/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；心脏听诊正常；面部皮肤有些小湿疹；其他方面正常，没有明显的痤疮或皮癣。心理状态检查：他愿意跟你谈话，不过在描述他的问题的时候，显得非常焦虑。他否认自己感到抑郁。他的想法集中在害怕别人怎么想他、怎么议论他，以及害怕自己看上去很傻。当别人问他问题的时候，甚至别人看着他的时候，他就会脸红。没有证据表明他有思维障碍、妄想或偏执。他没有知觉障碍（如幻觉）。他对自己的情况有较好的洞察力，判断力也正常。常规检查（包括全血化验检查、甲状腺功能检查）全部正常。 　　提 问 　　问题1：可能的精神病学诊断是什么？ 　　问题2：应该考虑哪些其他诊断？ 　　问题3：需要哪些其他病史和其他检查？ 　　问题4：你能做哪些治疗？ 　　问题解答 　　问题1的解答 　　最可能的诊断是社交焦虑障碍（social anxiety disorder），也称为社交恐怖（social phobia）。社交恐怖是病人对暴露在陌生人面前或被别人仔细观察的社交场合的明显恐惧。社交恐怖可以表现为广泛性形式，不过更常见的是在要求做出成绩的情况下表现出非广泛性形式[1-2]。 　　广泛性社交焦虑症或广泛性社交恐怖 　　（generalised social anxiety disorder or generalised social phobia）：病人害怕自己的行为举止给自己丢脸，或让自己尴尬。病人可能表现出发抖、脸红、惊恐发作。当病人暴露在恐惧的场合时，会产生焦虑。如果有可能的话，病人会尽量回避社交场合。病人自己能认识到这种恐惧是过分的，是没有道理的。通常，病人对计划中要发生的社交场合表现出焦虑性期待（anxious anticipation），比如病人可能在计划中的社交事件发生的几个星期前就开始担心，并在事件中忍受恐惧和焦虑。社交恐怖往往影响人际关系和求职。 　　问题2的解答 　　应该考虑到广场恐怖（agoraphobia）。广场恐怖与社交恐怖是不同的，主要区别在回避社交场合的范围和种类，以及患者的认知程度。社交恐怖的病人所害怕的是遭到别人的负面评价，因此病人只是要回避遇到陌生人的场合；而广场恐怖的病人所害怕的是在惊恐发作的时候不能逃避或得不到帮助的场合，因此广场恐怖的病人要回避的场合很多，如封闭的空间、空旷的环境、拥挤的人群、公共交通、购物中心等（请参见本期的《惊恐发作》案例分析）。如果某人总是担心别人会怎么想自己，或者别人会怎样说自己，或者认为别人正在议论自己，那么很有可能这个人存在妄想思维（paranoid thinking）。这种病人担心别人会伤害自己，别人在议论自己，别人在跟踪自己，或者别人在计划伤害自己。妄想思维在精神分裂症患者中较为常见，在严重抑郁症患者中偶见。 　　问题3的解答 　　由于这个病人存在焦虑症状，所以要进一步检查病人，以排除生物学因素造成的焦虑症状。因此，要给病人检查甲状腺功能，询问病人使用咖啡因的情况，以及使用违禁药品的情况。社交恐怖的病人往往会使用某些药物。更为重要的是，有些病人可能存在药物滥用情况，如使用苯二氮卓类药物、和/或通过饮用酒精来抑制自己的恐惧和焦虑症状。 　　所以，对社交恐怖的病人一定要核查他们使用药物和饮酒情况。其次，社交恐怖的病人经常会有抑郁症状，所以一定要询问病人是否有抑郁症状，如情绪低落、睡眠障碍和食欲不振、缺乏兴趣、缺乏精力和动机等。一定要询问病人是否有自残想法；有些病人即便没有抑郁症状