李时珍医药创新奖推荐书-中华中医药学会.DOCVIP

李时珍医药创新奖推荐书 (2016年度) 一、项目基本情况 项目名称 候选人 项目其他完成人 候选单位 推荐单位(盖章) 或院士(签章) 项目名称可否公布 可（ ）否（ ） 项目密级 定密日期 保密期限(年) 定密审查机构 主题词 学科分类 名称与代码 名称： 代码: 建议分组 中药□ 基础□ 临床□ 所属科学技术领域 任务来源 （注明具体计划、基金的名称 和编号) 国家计划（A1.国家科技攻关计划 A2.863计划 A3.973计划 A4.其它计划） B．部委计划 C．省、市、自治区计划 D．基金资助(D1.国家自然科学基金 D2.其它基金) E．企业 F．国际合作 G．自选 H．非职务 I．其它 授权发明专利(项) 授权的其他知识产权(项) 项目起止时间 起始: 年 月 日 完成: 年 月 日 二、项目简介 (限1200字) 三、主要科技创新 (限5页) 四、第三方评价和应用情况 (限2页) 1.第三方评价 2.应用情况  3.经济效益 项目总投资额 回收期(年) 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇(美元) 节支总额 累计 各栏目的计算依据:(限200字) 4.社会效益:(限200字) 五、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖励名称 奖励等级 奖励部门 本表所填科技奖励是指: 1、省、自治区、直辖市政府和国务院有关部、局及直属单位设立的科技奖励。 2、经登记的社会力量设立的科技奖励。 3、国际组织和外国政府设立的科技奖励。 4、中国人民解放军设立的科技奖励。 六、候选人情况表 姓名 性别 排名 出生年月 出生地 民族 身份证号 党派 国籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 办公电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业,专长 最高学位 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 至 对本项目技术创造性贡献:(限300字) 声明 本人严格按照李时珍医药创新奖奖励办法及其实施细则的有关规定和中华中医药学会对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规的情况.如有不符,本人愿意承担相关后果并接受相应的处理. 本人签字: 七、候选单位情况表 单位名称 所在地 排名 单位性质 传真 联系人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 声明: 本单位严格按照李时珍医药创新奖奖励办法及其实施细则的有关规定和中华中医药学会对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规的情况.如有不符,本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理. 单位(公章) 年 月 日 八、推荐单位意见 (院士推荐不填写此表) 声明: 我单位严格按照李时珍医药创新奖奖励办法的有关规定和中华中医药学会对推荐工作的具体要求,对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查,确认该项目符合李时珍医药创新奖奖励办法规定的推荐资格条件,推荐材料全部内容属实,且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规的情形. 我单位承诺将严格按照中华中医药学会的有关规定和要求,认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任. 推荐单位公章 年 月 日 九、院士推荐意见 (单位推荐不填写此表) 推荐院士情况 姓名 身份证号 工作单位 联系电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 院士情况 (用√表示) 中国科学院