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ARDS机械通气的应用 乐清市人民医院ICU ARDS的概念 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺实质细胞损伤导致的以 进行性严重低氧血症、呼吸窘迫为临床特征，X线胸片显示斑片状阴影，并以肺顺应性降低，肺内分流增加，肺水肿和肺毛细血管静水压升高为病理特征的临床综合征。20年前ARDS的死亡率为90％，近年来由于全身及器官功能支有了很大进步，特别是机械通气进步显著，ARDS的死亡率有所降低，但仍高达50％ － 70%。研究认为ARDS是感染、创伤等诱导的全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部部的表现，是急性肺损伤的严重表现，是SIRS导致的多器官功能障碍综合征(MODS)的一个组成部分。 ARDS的病因 在临床许多病发展过程中，均可发生ARDS。常见原因为严重感染、创伤、大面积烧伤和大量误吸，依 据肺损伤的机制，将ARDS的病因及危险因素分为直接性损伤和间接性损伤。 (一)直接性损伤 误吸：见于吸入胃内容物、毒气、烟雾等。 弥漫性肺部感染：见于细菌、病毒、真菌及肺囊虫感染等。 肺钝挫伤。 肺栓塞，脂肪栓塞、羊水栓塞等。 溺水。 ARDS的病因 （二)间接性损伤 严重感染及感染性休克 严重的非胸部创伤 急诊复苏导致高灌注状态。 心肺移植术后(少见)。 大面积烧伤。 急性重症胰腺炎。 神经源性，见于脑干或下丘脑损伤。 ARDS的临床表现 （一）症状 ARDS往往起病急，有时缓慢。多在感染、休克、创伤等原发病的救治过程中发生，出现呼吸频速，呼吸困难，口辰发绀，病人常烦躁不安。其临床特点是呼吸频和紫绀进行性加重，呼吸大于30次／min，且不能用原发病解释，低氧血症且经一般氧疗难以缓解。 (二)体征 ARDS早期肺部常无阳性体征，在中期可闻及干、湿啰音，有时可闻及少量哮鸣声，后期出现肺实变，呼吸音降低，并可听到水泡音。。 ARDS的治疗 ARDS目前尚无有效的治疗方法，其治疗原则是削除原发病因、支持呼吸、改善循环、病因治疗和防治并发症，维护肺和其他器官的功能。 机械通气是ARDS重要的治疗措施 1)小潮气量与允许性高碳酸血症 机械通气是ARDS重要的治疗措施 最佳呼气末正压：呼气末正压(PEEP)是ARDS重要的呼吸治疗措施。呼气末正压可促使肿泡复张、防止肺泡塌陷，使肺泡在呼气末保持复张状态。一方面增加功能殘气量，改善通气／血流比值，减少肺内分流，改善肺顺应性，同时可防止塌陷的肺泡反复复张时产生剪切力，减少气压伤发生的可能性。所以“最佳PEEP”实际上是复张的肺泡与过度膨胀肺泡获得平衡的呼气末正压水平。 ARDS病人使用的PEEP水平多为5－15cmH2O，高水平PEEP(25cmH20)]可能弊多利少。 机械通气是ARDS重要的治疗措施 吸呼比的调整：吸呼比影响肺内气体分布和通气／血流比需根据病人具体情况采取延长吸气时间，反比通气等措施 吸入氧浓度(Fi02)的限制：吸人氧浓度应避免高于60%，如仍存在严重的低氧血症，可吸人纯氧，但不宜超过24小时，而且需积极采用新的治疗措施，尽早降低吸人氧浓度。 ARDS的监护 对病人全身情况的监护：包括准确监测病人生命体征变及呼吸功能的变化；及时抽取及采集各种标本作相应检查；保持各种引流管及静脉输液通路的通畅；注意无菌操作等。 护理重点是气管插管或气管切开后的呼吸道护理及呼吸机的管理：对于进行呼吸机治疗及气管切开者应做到：保持呼吸道通畅，无分泌物蓄积；注意气道的湿化及雾化，掌握正确的气管内吸痰方法，做到吸痰时不增加病人缺氧危险；熟悉呼吸机常见故障及排除措施。 ARDS的监护 加强病人的心理管理：病人常急性起病，对治疗信心不足，有恐惧、焦虑心理，加上呼吸困难或已置人工气道而不能正常交流，无法表达需求，同时吸痰对病人也是一种强的甚至是恶性刺激，而病人往往拒绝吸痰，烦躁不安等。我们应多理解病人的痛苦，对病人多做耐心说服工作，鼓励其树立战胜疾病的信心以配合治疗。 * * 一般采用潮气量4－ 7mL／kg，呼吸频率可适当增加，但应不超过25次为宜、而将实施小潮气量引起的高碳酸血症称为“允许性高碳酸血症”一般认为，动脉血二氧化碳分压维持在40－ 80mmHg)，同时pH7．20是可接受的。但脑血管 意外，脑水肿和颅内高压病人为禁忌证。另外清醒病人多不耐受，需使用镇静、肌松剂，使临床处理复杂化。另外调整潮气量应考虑当时的呼气末正压水平。随着呼声末正压水平增加，功能殘气量增大，此时常需减少潮气量，以避免肺泡过度充气和跨肺压过高。