老年期痴呆临床诊断.docxVIP

老年期痴呆的临床诊断 首都医科大学宣武医院 张新卿 ? 一、痴呆诊断思路 （一）认知功能损害 痴呆是一个临床综合征，它包括了我们常说的这种记忆力的减退、计算力的减退，以及定向能力的这个丧失，理解力，以及他的抽象思维能力和逻辑推理能力都会有影响。有很多的疾病可以引起这个综合征了。如果说这个综合征明显的干扰了日常的生活，以及他的这个社会职业活动，我们说他达到了痴呆的程度。但是在我们考虑他是不是痴呆的时候，还有几个因素需要考虑：一个是这个智能的减退应该是在原来是正常的情况下出现减退，如果说这个人从出生以后就发现智力水平比他的同龄人差，我们不能叫他痴呆，这应该是一个精神发育迟滞，有的可能是一些遗传的、代谢的这种先天的疾病造成的。第二个，患者他的神志应该是清楚的，也就是说没有意识障碍，如果说这个患者昨天晚上没睡好觉，吃了好多的镇静药，今天来看病的时候迷迷糊糊，答非所问，这种病人我们不能叫他痴呆。另外还有一种情况，有的老人常有这种老慢支，到天冷的时候，这种感染就出来了，在一些年老体弱的病人中会出现一些这种我们叫做谵妄的一种情况，病人有精神症状，有的时候伴有幻觉，这个对周围的人、地方定位都不准确。这种情况我们叫它谵妄，在谵妄的情况下，我们不能说他是痴呆。这几个问题是要在诊断痴呆的时候是需要考虑的。痴呆作为一个常见的这种这个神经科疾病的症状，它从一个正常的智能减退到影响到他的生活和工作，这里边有一个过程。那在这个发展的过程中会有一个时期，这个时期他的智能减退，比起他的同龄的、同教育文化程度的这种老人比起来，比他们要差一些，但是比起已经独立生活不行了，正常的这个工作不能应付了，这种痴呆的程度他又没有达到这么严重的程度，基于两者之间，我们管它叫做轻度的认知功能损害。当然严格来说，轻度认知功能损害的诊断它也有一个标准，但是有一点它是跟痴呆是相同的，也就是说它也是一个综合征。很多疾病可以引起来，特别是这种以记忆力减退为主的，这种病人如果说你要是观察他足够长的时间，有一部分人会发展成为我们常见的阿尔茨海默病。但是还有一些人他的认知功能可能会稳定在相当长的一个时期，既不加重也不减轻。当然还有另一部分人，可能随着时间的延长，你会发现他的认知功能不但没有减退，他可能还会有好转，这个跟他造成这种轻度认知功能损害的病因是有关系的，所以说轻度认知功能损害也是一个综合征，但是它跟痴呆的这个差别在于认知功能损害没有达到明显干扰了他的日常生活以及社会活动。 （二）痴呆的病因 在引起痴呆的病因里，最常见的是神经科的变性病。在老年期痴呆患病率的一个调查里边，患病率最高的是阿尔茨海默病，缩写AD。除了AD之外，额颞叶痴呆，路易体痴呆，以及进行性核上性麻痹等都可以引起痴呆。除了变性病之外，还有一类，特别是我们北方地区常见的脑血管病。在这个脑血管病当中，有不少人是由于高血压、糖尿病、高脂血症，以及不良的生活习惯，像吸烟、饮酒等造成的，我们叫中风。但是还有一类病人确实是没有这些因素，但是他有这种血管病的家族遗传病史，也容易表现为痴呆。比如说像CADASIL。还有一类病就是感染性病，在感染性疾病里边，如果说这个患者有发烧、头痛、呕吐，比较容易识别。但是有一些中枢神经系统的感染，他并没有明确的这种发烧、头痛，而是以痴呆为主要的临床症状，比如像梅毒。梅毒这个病我们过去见的不多，但是最近这些年来，临床上经常能够碰到，这种病人虽然是影响了中枢神经系统，但是他并不像我们常见的那种脑膜炎、脑炎表现为头疼、发烧，他是以反映迟钝、记忆力减退，进行性加重的生活不能独立，工作不能胜任。还有一类病，就是脑自身的肿瘤，或者是其他地方的肿瘤转移到脑子的占位性病变。这种肿瘤从影像上都能看到，能给我们提供非常好的信息。在过去的临床工作中，发现中线部的肿瘤特别容易以痴呆为早期或者是主要的表现，而不是像一般脑的肿瘤表现为癫痫、颅压高。中线位的肿瘤很多人是以痴呆或者是说在早期的时候是一个以反应迟钝为主要临床表现。还有一类病，它并不是大脑里边发现肿瘤，而是由于身体的其他部位有一些肿瘤，脑作为一个远隔的器官受到了影响，表现为类似于脑炎的症状，我们叫做副肿瘤性的边缘性的脑炎，它并不是说像我们刚才讲的肿瘤或者是转移瘤造成的脑子的直接的一个损害，而是由于肿瘤的有些物质它的抗原性跟我们脑子的某些结构有相同或者是相似的抗原，造成了机体对自身组织的攻击，比如免疫反应。我们叫做副肿瘤性的边缘性脑炎。表现很像脑炎，但是它是由其他部位的肿瘤所造成的。除了这种变性病、血管病、感染以及肿瘤和副肿瘤造成的痴呆之外，还有一类是我们临床上比较容易忽视的一个病，比如自身免疫病，自身免疫病它有一个特点，经常是多系统、多器官、多部位的损害，脑也是作为一个疾病影响了这个器官而出现痴呆的症状。 我们临床上比较能够常见到的是外伤，这种外伤如果对脑的