围术期液体治疗总论.ppt

* * 液体治疗 液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。 体液平衡的基础 体液 60% 细胞内液 细胞外液 40% 20% 细胞间液 血浆 15% 5% 体液：男性占60%体重，女性50%，婴儿70～80％ 总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF) 细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV) 功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。 体液及电解质生理 体液及电解质生理 细胞外液：Na+、Cl- 维持细胞外液中的渗透压 细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+ 细胞内外液差别很大—“内钾、外钠” 钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质 围术期液体需要量 术前、术中、术后 维持性液体治疗需要量 补偿性液体治疗需要量 围术期生理病理的体液变化 围术期机体液体的需要量包括 ①每日正常基础生理需要量； ②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布； ④麻醉处理导致的血管扩张（CVE）； ⑤围术期丢失的血液量。 1、每日生理需要量 围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。人体每日正常基础生 理需要量为（见表4）：100 ml/kg×10 kg + 50 ml/kg×10 kg + 25 ml/kg×以后每个10kg。每小时 补充速度：4 ml/（kg.h）×10 kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/（kg.h）×以后每个10kg。 2、累计缺失量 麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可 以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预 后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。例：70kg体重病人，禁食8小时后 的液体缺少量，约为880ml =（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h。由于肾脏功能对水的调节作用， 实际缺少量可能会比此计算量少。 3、第三间隙转移量 麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量 体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。 这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。 由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。 数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kg×h）。 4、麻醉导致血管扩张补充量(CVE) 围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连续硬脊膜外腔阻滞、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。 这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等。天然胶体有许多缺点，包括费用高。 若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。 这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若术后3 天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。 围术期采用晶体溶液，但强调①当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效 果；②补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3~4倍的晶体溶液；③绝大多数外科病 人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失；④大量快速的使用晶体溶液4~5L，常常导致明 显组织水肿。 5、围术期失血量 围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组 织间液丢失，因此需要针对性对症处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢失以及对症处理； ③血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内 吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。 围术期液体治疗应该选择哪类液体？ 治疗液体的选择 晶体液 VS 胶体液 葡萄糖(自由水) 将水加入血管内间隙 扩充总体水分 – 无容量