病历书写—袁进.pptVIP

病历的书写 中山眼科中心 什么是病历 一种医疗文书 患者病情信息的承载体 病历的功能 医生对患者病史、症状、体征 及治疗的归纳与分析 病历的种类 住院病历 门诊病历 表格病历 电子病历 病历书写的原则 规范、系统、客观 眼科病历的书写 一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式 主诉 主觉异常部位 性质 持续时间 眼科病历的书写 现病史 视力减退： 发生的时间，是突然黑矇还是逐 渐缓慢减退，能否矫正，屈光性 质及度数，有无夜盲 视觉质量的变化：有无视物变形、复视、雾视 虹视、闪光感或飞蚁症等 　 眼科病历的书写 眼部感觉异常：怕光、流泪，眼球疼痛 （转动痛、牵拉痛、胀痛或痛） 　 眼部外观异常：眼红、分泌物、肿胀、包块 有无眼外伤：机械性、化学性、热烧伤、辐射性 致伤物的种类（金属性/非金属性） 眼科病历的书写 既往病史 类似病情 其他眼病 全身病史及遗传性疾病史 生活史或家族史 眼科病历的书写 专科检查 视力 远视力、近视力、矫正视力 光感、定位、色觉 眼睑 泪器 结膜 角膜 角膜 巩膜 前房 虹膜 瞳孔 晶体 玻璃体 眼底 眼底 眼外肌 眼压 眼眶及眼球突出度 辅助检查 * * 制作者：袁进 上睑下垂 眼睑色素性肿瘤 瘢痕性睑外翻 正常角膜外观 正常角膜厚度 角膜溃疡形成 角膜厚度变薄 角膜浸润水肿 角膜异物 角膜穿通伤 角膜荧光素染色阳性 颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、 隆起、压痛、 新生物及外伤等 前房变浅 正常前房深度 前房积脓 虹膜后粘连 虹膜根部离断 正常瞳孔 瞳孔闭锁 透明晶体 晶体脱位 有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等 正常眼底 杯盘比增大 视网膜渗出 视网膜出血 裂孔性视网膜脱离 * *