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PAGE PAGE 6 附表1 钩体病个案调查表 编号： □□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：_______ (如患者年龄14岁，则家长姓名：_________) 2. 性别： 1男 2女 3. 年龄：_____岁 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 5. 职业： (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员 (7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民 (13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17)其他 6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________ 7．家庭住址：____省(自治区/直辖市)____县(市区)_____乡(镇/居委会)____村(街道) 二、发病情况 1. 发病日期：_______年______月_______日 2. 就诊日期：_______年______月_______日 3. 发病地点：____________