大同县人民医病历质量教案.docVIP

PAGE PAGE １ 大同县人民医院 病历规范书写与质量控制 一、病历书写的基本要求： 1、病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整。 3、书写病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水；门诊病历和需复写的资料可使用蓝或黑色的圆珠笔。 4、病历书写需使用中文和医学术语。要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写出现错字要用红墨水笔双线横划在错字上，超过三处应予誊写。不得采用刮、沾、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、每张病历用纸均需填写科别，姓名，性别，年龄，病室，床号，住院号、用纸次序页数； 6、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任，修改时用红水笔，并注名修改日期，签名用蓝水笔，超过5处应予誊写； 7、任何记录均应注名年、月、日，必要时记明时及分，如2004年2月11日下午2时，可写成2004-2-11-2p.m.。医师书写各项病历记录告一段落时，要签署本人姓名； 8、病历书写的格式和内容严格按照山西省卫生厅2003年编辑出版的《病历书写规范》要求书写。 二、住院病历的内容和格式方面的新要求： 1、于“住院病历”字样前加科别，如：“内科住院病历”，“内科入院记录”； 2、患者的基本情况由过去的12项减去了单位、住址、可靠程度。现共10项：姓名、性别、年龄、民族