商洛市中小学教师校本研修个人绩效评估报告（2014年度）.doc

PAGE 1 - 商洛市中小学教师校本研修 个人绩效评估报告 （2014年度） 姓 名：_____梅花_______________ 技术职称： 一 级教师 所在单位： 山阳县城区三中 联系电话：____________________ 填报时间： 2014年12月 日 商洛市教育局 制 一、基本情况 姓 名 梅花 性 别 女 身份证号 X 民 族 汉 政治面貌 任教学科 地理 参加工作时间 2002.9 教 龄 12 现任教师职称 中学一级教师 任职时间 2012.12 毕业院校及专业 商洛电大 毕业时间 2002.7 最后学历 研究生 学 位 通讯地址 山阳县城区三中 邮政编码 单位电话 0914- 个人电话 校本 研修 年度 计划 简述 主要从研修主题、研修目标、内容形式、时间安排、预期效果、保障措施等方面撰写。（不够可续页） 二、研修内容 （一）研修活动登记表 研修 方式 研 修 内 容 日期 地点 学时 学分 基于 课堂 教学 基于 专家 指导 基于 同伴 互助 基于 校际 合作 基于 专业 发展 基于 网络 平台 其他 研修 学分 小计 注：不够可续页。 （二）研修活动纪实表(1) 日 期 2014年 月 日 (星期 ) 研修主题 主 讲 人 研修地点 学 时 研修形式 研修内容 简要评析 研后反思 研修活动纪实表(2) 日 期 2014年 月 日 (星期 ) 研修主题 主 讲 人 研修地点 学 时 研修形式 研修内容 简要评析 研后反思 研修活动纪实表(3) 日 期 2014年 月 日 (星期 ) 研修主题 主 讲 人 研修地点 学 时 研修形式 研修内容 简要评析 研后反思 研修活动纪实表(4) 日 期 2014年 月 日 (星期 ) 研修主题 主 讲 人 研修地点 学 时 研修形式 研修内容 简要评析 研后反思 研修活动纪实表(5) 日 期 2014年 月 日 (星期 ) 研修主题 主 讲 人 研修地点 学 时 研修形式 研修内容 简要评析 研后反思 研修活动纪实表(6) 日 期 2014年 月 日 (星期 ) 研修主题 主 讲 人 研修地点 学 时 研修形式 研修内容 简要评析 研后反思 三、佐证材料 按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。(具体材料按序附后) 四、实施评价 年度 校本 研修 总结 自评 从目标完成情况、研修过程、研修效果、特色创新、经验分析与改进措施等方面撰写。（可续页） 申报 研修 学分 2014年度校本研修共计 学分。 本人签名： 201 年 月 日 学校审核意见 学校意见： 同志所填情况属实，研修表现 ，校本研修认定 学分。 负责人签字： （盖 章） 201 年 月 日 县区教体局 审核意见 县区教体局意见： 负责人签字： （盖 章） 201 年 月 日