实习八-疾病病因推断1129.pptVIP

实习8 疾病因果判断 韦所苏 目的：掌握病因的概念及评价标准，了解流行病学的病因研究过程 病因概念 病因（risk factor）：流行病学称为危险因素，是指那些能使人群疾病发生概率升高的因素，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。 病因的判定标准 一、关联的时间顺序 三、关联的可重复性 五、研究的因果论证强度 二、关联的强度 四、关联的合理性 关联的时间顺序 如果怀疑病因X引起疾病Y（X—〉Y），则X必须发生于Y之前，这就是前因后果的时间顺序。在确定前因后果的时间顺序上，实验和队列研究最佳，病例对照研究和生态学研究次之。 关联的强度 一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强，而弱的关联可能是未识别的偏倚所致。关联强度的测定，根据资料的性质或来源可以有：比值比OR（病例对照研究），和相对危险度RR（队列研究）等反映分类资料的关联指标 关联的可重复性 指关联可以在不同人群、不同地区、和不同时间重复观察到。与观察性研究相比，实验性研究的可重复性较好，这是因为实验性研究的条件控制得较严。多数研究的可重复性使因果关联的可能性增加，而少数或个别研究的不同甚或相反的结果并不能简单否定因果假设，需要仔细探讨结果差异的缘由。 关联的合理性 包括两个方面：1：对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价。2：研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。当然，这种合理性的判断受到当时科技发展水平以及评价者知识背景和能力的局限。因此，能够被确证真实性的因果假设或关联结果毕竟是少数的。 研究的因果论证强度 因果性研究的设计类型与它的论证强度存在密切关系，一个较好的研究设计类型除了满足上述的时间顺序和可重复性，主要还能较好地控制各类偏倚的干扰，所获得的结论不易被后来的研究所否定。 在因果论证强度上，实验性研究大于观察性研究，有对照的大于无对照的研究，以个体为分析单位的研究大于以群组为分析单位（生态学）研究。  流行病学病因研究过程可以分为三部分 1：根据病因模型构想可能病因：个体、环境、社会等 2：描述流行病学提出病因假设，分析流行病 学验证假设 3：根据病因判定标准作出综合判定  [课题一] 慢性原因不明疾病的病因研究 20世纪前半叶，世界上有不少国家肺癌的发病率和死亡率均有增长，有些工业发达的国家肺癌的死亡率增长更快。接触肺癌患者的医师们根据经验，早就有这样的怀疑：“得肺癌的人总是好像倾向于以吸烟者为多”。但众所周知，肺癌患者也有不吸烟的，不吸烟者也有患肺癌的。两者究竟有无因果关系？ 问题1：如果目前还没有有关吸烟与肺癌关系的研究证据，你将从哪些方面着手，采用什么研究方法获取证据？请说明理由。 答： 临床医师的怀疑为病因研究提供了初步线索，作为流行病学家应先进行描述性研究：收集已有资料或进行现场调查了解肺癌的三间分布，提出因果假设（肺癌患者吸烟率高，吸烟者肺癌发病率/死亡率高）；再进行分析性研究：包括病例对照研究和队列研究等，进一步验证因果假设：由于医学伦理等原因，不能进行人群实验，但可收集自然实验的资料，作为判断因果关系的强有力的证据。在以上研究结果基础上，运用病因判定标准作出综合评价。 资料1：Doll和Hill曾根据描述性研究提供的线索，进行病例对照研究，结果表明肺癌病人比对照者吸烟多，吸烟量大。这些结果先后在其它国家和地区的多次病例对照研究中得到印证。部分结果摘录如表8-1-3，图8-2、8-3： 问题3：资料1中，研究者希望获取哪些方面的证据？根据现有现有的资料，你认为能对吸烟与肺癌的关系作出结论吗？请说明病例对照研究的最主要的缺陷及应用价值是什么？ 答：研究者希望获得的证据包括： 1、男性和女性人群的病例组吸烟暴露率高于对照组。 2、男性和女性暴露与疾病存在剂量效应关系，即病例每日吸烟支数多的构成比高于对照组，平均每日吸烟量越大，病例的期望死亡率越高。 3、现有的资料尚不能对吸烟与肺癌的关系作出结论。资料1的研究方法是病例对照研究，该方法是分析性流行病学研究方法，可以部分论证病因假设，但是由于该方法设计上是回顾性研究，暴露因素的测量通常采用回忆的方法，可能存在回忆偏倚，暴露与疾病的时间顺序难以判断，并且暴露与疾病的关联真实性可能受到选择、信息和混杂偏倚的影响，因此论证病因的能力不如队列研究强。但该方法适用于罕见病的研究，在节约研究资源的角度上看，适用于病因关系的初步验证。 问题2：请在上述材料中找到能获取初步证据的结果，说明这