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开办药品经营零企业申请书
开办药品经营零售企业申请书
申请人
(盖章)
邮政编码
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拟办企业名称
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隶属单位
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拟办企业注册
地址
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经济性质
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拟办企业仓库
地址
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经营方式
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拟经营范围
(对拟经营范围在□内打√)
麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□;生物制品□;中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。
拟办企业法定
代表人
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职务
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技术职称、
学历
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拟办企业
负责人
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职务
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技术职称、学历
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拟办企业质量
负责人
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职务
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技术职称、
学历
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拟办企业质量
管理部门负责人
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从事药品经营管理工作年限
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执业药师/
技术职称
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联 系 人
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电话
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传真
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人
员
情
况
职工总数
从事质量管
理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
从业药师
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仓库面积
(平方米)
总建筑面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
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年 月 日
受理编号:
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《药品经营许可证》申请表
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拟办企业名称:
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申请人:
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填报日期: 年 月 日
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受理部门:
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受理日期: 年 月 日
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填 报 说 明
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1、申办单位或申请人,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。
2、填写内容应准确、完整,不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况,应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、其他申报材料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
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表1
企 业 基 本 情 况
企业名称
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隶属
单位
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注册地址
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经济性质
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仓库地址
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经营方式
?
经营范围
(对拟经营范围在□内打√)
麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□;生物制品□;中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。
法定代表人
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职务
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技术职称、
学历
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企业负责人
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职务
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技术职称、
学历
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企业质量
负责人
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职务
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执业药师
及学历
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质量管理部门
负责人
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从事药品经营管理工作年限
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执业药师/
技术职称
?
联 系 人
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电话
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邮政编码
?
人
员
情
况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任药师
副主任药师
主管
药师
药师
药士
从业药师
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仓库面积
(平方米)
总使用面积
常温库面积
阴凉库面积
冷库面积
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设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
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配备总量
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购进记录用
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入库验收用
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销售记录用
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出库复核用
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表2
现 场 检 查 情 况
检查组成员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
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组长:
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组员:
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组员:
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参加检查人员
所在单位
姓名
职务
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检查情况及结论
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检查组长签字:
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年 月 日
表3
审 批 意 见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
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自: 年 月 日
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至: 年 月 日
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发证部门审批意见
审查意见
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经办人: 年 月 日
审核意见
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负责人: 年 月 日
审批意见
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审批人: 年 月 日(公章)
许
可
登记事
项内容
企业名称
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注册地址
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仓库地址
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企业法定代表人(或非
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