医院评审任务分解与支撑材料（第五稿定稿）.docVIP

PAGE PAGE 2 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 5.1.1 5.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 护理部负总责 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部） 1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部） 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级） 5.1.1 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 护理部负总责 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划； 2.现场访谈、提问 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现） 5.1.2 5.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部负总责 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 护理垂直管理体系工作方案（架构图） 【B】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 见C级；见院、科、病区各种工作记录。 【A】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录 5.1.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 护理部负总责 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护理人员准入管理。 1.相关制度 2.护理人员职业资格准入制度；护士执业证书（或复印件） 【B】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 监管记录 【A】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 督导改进记录 5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式， 5.1.3 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 护理部负总责 【C】 1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责 2.现场查看；现场提问 3. 护理人员分级管理档案 【B】符合“C”，并 1.护理工作规范并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 1.护理工作规范；监管记录 2.科室质量与安全活动记录 3.监管记录 【A】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 分级管理落实情况分析改进记录（可并入督导改进记录） 5.1.4 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 护理部负总责 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 1.全院护理管理目标；各项护理标准； 2.现场查看，提问 【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。 2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 1.科室护理管理目标实施方案；护理工作记录； 2.监管记录 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 督导改进记录 5.1.4 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 护理部负总责 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 1.护理常规和操作规范不同版次； 2.各项核心制度；制度与职责培训考核记录； 3.现场提问，查看 【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 1.科室质量与