医院评审标准（第四版）.docx

PAGE \* MERGEFORMAT 116 PAGE \* MERGEFORMAT 115 J C I医 院 评 审 标 准 （第 四 版） 国际病人安全目标（IPSG） 概述 自2011年1月1日期，所有通过医疗机构评审国际联合委员会的国际标准评审的医院，都应按照“国际病人安全目标”的要求执行。 “国际病人安全目标”的目的是促进病人安全得到切实的改进。这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循证和专家共识的基础上提出解决办法。鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务的重要性，这些目标侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。 本章“目标”的阐述结构与其他“标准”的方式相同，包括标准（目标阐述）、解释和测量要素。“国际病人安全目标”的评分与其他标准一样，氛围“符合”、“部分符合”或“不符合”。评审决策规则中，将遵守国际病人安全目标作为一个独立的决策项目。 标准、要求、测量要素和解释 编号 标 准 要 求 测 量 要 素 解 释 1 准确确认病人身份 医院要建立准确确认病人身份的方法 该制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法，不包括使用病人房号或床号。 在给药、输血或血制品前要确认病人身份。 在抽血和采集其它临床标本前要 确认病人身份。（见AOP.5. 7, ME2） 进行治疗和检查前要确认病人身份。 医院有制度或程序确保在所有情况下或不同地点对病人身份确认的方法是相同的。 在诊断和治疗的过程中，经常会发生病人身份识别错误。病人可能是处于镇静状态、意识不清或没有充分警示;也可能是在住院过程中换床、换房或换地方；或是病人因为感官障碍或其他情况都可能导致在确认病人身份方面出现差错。该目标具有双重意义:第一，确认病人是准备要进行治疗或服务的对象；第二，确认给病人所要提供的服务和治疗。 要共同建立制度和程序来改进病人确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或采集其它检验标本;或在提供治疗或检查时要确认病人身份。新的制度和程序要求至少有两种确认方式，如病人姓名、住院号、出生日期、手腕条形码或其它方式。病人房间号或床位(号)不能用于身份确认。制度和程序明确规定在医院所有地方都要使用两种不同的身份确认方式，如医院门诊、急诊和手术室。对身份无法确认的昏迷病人也应考虑在内。在制定制度和程序时应共同参与讨论，确保在所有可能的情况下都能确认病人身份。 2 促进医务人员之间的有效交流 医院要采取措施，促进医务人员之间的有效交流 共同制定制度或程序，确保在口头或电话医嘱时准确进行交流。（见AOP.5. 4 AOP. 6.4，MMU. 4，ME 1,和MMU. 4. 3，ME 1) 医嘱或检验结果接收者要记录下完整的口头或电话医嘱或检验结果。(见叫MCI.19.2，ME2) 医嘱或检验结果接收者要复读所记录是口头医嘱或电话医嘱或检验结果。 下达医嘱或报告检验的人员要确认医嘱或检验结果。 有效的交流是及时、正确、完整、不含糊，并使接受者明白，这可以减少医疗差错并能促进病人安全。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是口头医嘱或电话医嘱（假如当地法律法规允许）其次是传达重要检验结果报告，如临床实验室电话通知病房，报告危急值。 医院要共同制定制度和程序，规范口头或电话医嘱，包括信息接收者要记录(或输入到电脑)完整的医嘱或检验结果；复读医嘱或检验结果；并确认记录下的和复读的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护室发生紧急情况时，不适合进行复读过程，制度和程序应规定其他可行方案。 3 促进高危性药物的安全管理 医院要采取措 施，促进高危性药物的安全管理 共同制定制度或程序，规定高浓度电解质使用的地方、标识和储存的方式。 换车执行该制度或程序 病房中不能存放高浓度电解质，除非临床上需要备用。这些部门应有制度规定采取预防措施，防止发生差错。（见MMU.3的解释）、 高浓缩电解质存放在病房中必须使用明显标示，按要求存放，并适当限制其可及性。 药物已成为病人治疗计划中不可或缺的一部分，合适的用药管理对保障 病人安全至关重要。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质[如氯化钾(2mEq/m1或更高浓度)、磷酸钾、氯化钠(高于0.9%)、硫酸镁(50%或更高浓度)]。当新员工还不熟悉病房情况，或合同护士没有经过适当的岗前培训，或发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。防止或减少这类问题的最有效措施是，不要在病房中存放所有高浓度电解质，将其存放到药房。 医院要共同制定制度或程序，避免在病房中存放高浓度电解质，减少发生病人误用药物的机会。通过制度或程序规定哪些地方需要使用高浓度电解质，如急诊室或手术室，并规定这些高浓度电解质的存放须用明显的标识，并严格控制接触途径，以防止发生差错。 4 保证正