上海市-乙类大型医用设备.docVIP

- PAGE 20 - - PAGE 4 - 上海市乙类大型医用设备 配置申请表 （含可行性报告） 申 请 单 位 医疗机构等级 法 人 代 表 设 备 名 称 主 管 部 门 申 请 日 期 年 月 日 上 海 市 卫 生 局 编 制 2 0 0 8 年 4 月 填 表 说 明 1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。 2.表1－6由申请机构填写。 表1：医院业务数据信息以上一年度为准。 表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。 3.表7由市卫生局组织和委托的专家组填写，医院不填。 4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生局、医学院校以及企事业局。 5.本表一式六份。 表1 申请配置设备和医疗机构基本情况 申 请 设 备 基 本 信 息 设备全称 中文 英文 规格型号 主要辅助设备名称及数量 资金来源 完全财政拨款 ②部分财政拨款（财政拨款比例 ％） ③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 拟配置地址 填表人 联系电话 联系人 联系电话 医 疗 机 构 基 本 信 息 1. 医疗机构等级： 所有制形式： 全民（ ）集体（ ）民营（ ）外资（ ） 医疗机构类别：综合（ ）专科（ ） 医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ） 4. 卫生技术人员数： 人 5. 核定床位 张 6. 实际开放床位 张 7. 床位使用率 % 8. 年门急诊量： 万人次 9. 年出院人数： 人次 10. 年手术人次数： 例 11．现有同类设备 台，配置许可证号码 12． 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况： 表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析） 申请配置的必要性和依据 医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等） 当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等） 拟配置科室学科和队伍建设情况： 表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用） 设备的主要用途和技术发展前景 设备的主要用途： 技术的先进性分析： 技术的可靠性分析： 技术的质量安全性分析： 设备在临床、科研中的作用 设备在临床中的作用： 设备在科研中的作用： 表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析） 申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写） 现有设备情况（更新设备填写，新配置不填） 设备配置许可证号： 设备型号： 设备生产厂家： 设备价格： 万元 设备资金来源： 设备配置日期： 年 月 收费标准 元/次 年经济收入 万元/年 年维修，消耗费用估计 万元/年 年检查治疗人次： 人次/年 每年开机天数： 天/年 每年故障停机天数： 天/年 对拟更新设备的处理方式： 表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析） 项 目 投 资 分 析 项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例： 效 益 分 析 使用年限