g204江苏段扩建工程.docVIP

附件3： 连临机电预埋管道敷设工程项目用表 说明： 1、本系列用表用于管道敷设工程质量控制检测、报验。 2、施工单位每个互通、标段内主线管道敷设工程填写一张工程报验单（A－11），监理单位填写一张工程检验认可书即可（B－5）。 3、检测段落划分匝道以每匝道为一段，主线以每幅为一段，以此进行填报中间检验申请单（A－10）、现场质量检验报告单（C－3－21），并附相关试验资料。 4、施工单位依据C－3－21表中检测项目，进行自检并填写C－1－40表，监理单位进行抽检。 5、现场检测后填写C－3－21表，结果栏填写“合格”或“不合格”。 江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程检验认可书 B—5 致（承包人） 先生： 你以第 号工程报验单所报的 工程，经检验确认为合格。 测量放样认可 材料试验认可 施工质量认可 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 备注： 总监理工程师： 年 月 日 本表一式二份，总监、承包人各一份 江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 报 验 单 A—11 致(驻地监理工程师) ： 按合同和规定要求，已完成 ， 并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 查验结果（监理抽检）： 查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注 附：查验资料 总监办检查员： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。 本表一式二份，总监、承包人各一份 江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 中 间 检 验 申 请 单 A—10 致(驻地监理工程师) ： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目 检验项目 地点及桩号 检验内容 要求到现场检验时间 备注