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PAGE PAGE 1 宁夏回族自治区众创空间 申请书 众创空间名称?：?????????????????????????????? ???? ????????????? 申请单位（公章）?：????????????????????????? ?????????????????? 负 责 人：????? ????????电话：???? ???????手机：???? ?????? 联 系 人：?????????? ?电话：?????????? ???手机：????? ?????????? 场所地址：????????????????? ???????????????????????????????? 主管部门：???????????????????????????????? ????????????????? 填报日期?：??????? ???????????????? ?????????? ???????? 宁夏回族自治区科学技术厅 二〇一七年制 填写说明 1、自治区众创空间认定申请书由“申请表”和“建设运营方案”两部分内容组成，所有资料装订为一册。 2、“申请单位”指众创空间所属单位或创办单位，应当是宁夏回族自治区境内注册的具有独立法人资格的企事业单位或社会组织。 3、“主管部门”具体如下：申请单位为高校的填写高校名称，申请单位为企业的填写所属地级市科技局，申请单位为园区的填写园区管委会，申请单位为事业单位和其他社会组织的填写业务主管部门。 4、表中“支撑服务条件”、“社会协作条件”和“环境氛围条件” 栏中内容，如有，需填写服务机构名称或具体内容；若无，则填写“无”。 5、申请单位应如实、详细填写有关内容。 6、表格不够可加页。 7、本表必须正反双面打印。 宁夏回族自治区众创空间申请表 众创空间名称 申请单位(公章) 法人代表 及联系方式 申请单位性质 1、企业（□国有、□民营），□2、投资机构，□3、高校，□4、园区， □5、其它事业单位，□6、其它社会组织 场所地址及邮编 ? 众创空间负责人 姓 名 出生日期 职务职称 办公电话 移动电话 传 真 电子邮件 联系人 电 话 主管部门 成立时间 是否建有线上 服务平台 □是????□否 总投入 万元 其中设备投入 万元 投资主体 投资方式 有无各类投资基金 □有? □无 名称及规模 基础设施条件 场地权属 □自有??□租赁 □其他 设 备 公共设施 人员 总面积 ㎡ 电 脑 网络宽带 会议室 间 专职工作人员 创业导师 公共办公场所 ㎡ 台 兆 试验室 间 公共办公场所占比 % 餐饮场所 ㎡ 人 人 支撑服务条件 物业管理 商务服务 工商税务服务 金融财会服务 知识产权服务 法律服务 认证检测 人才招聘 广告招商 其 它 社会协作条件 科研资源 信息资源 投资资源 其 它 环境氛围条件 政策措施 创业辅导 论坛沙龙 各类大赛 媒体宣传 主要运行模式 已入驻创业团队或企业 团队 个，企业 家。 技术创新与公共服务需求（在有需求的栏内划√） 科技融资服务 创业培训服务 创新方法导入 科技基础条件服务 □科技文献信息查询 □大型科研仪器分析测试 □实验设施使用 专利申报辅导 ISO9000/1400018000认证 产品营销策划与推广 产品快速成型（工业设计） 其 它 （请注明具体服务需求） 宁夏回族自治区众创空间建设运营方案 一、众创空间建设的必要性 二、众创空间具备的条件和可提供的服务 三、众创空间运营团队情况 四、众创空间的运行机制、特点和成效 五、众创空间建设内容和业绩 六、众创空间管理制度和服务保障措施 七、众创空间年度建设计划 （应当包含但不限于以下内容：众创空间总体设计和布局 、众创空间服务能力、众创空间运行管理及自我发展能力、对区域创新创业的主要贡献等） 八、申请单位申报意见及主管部门审核意见 申请单位申报意见： 申请单位（盖章） 年 月 日 主管部门审核意见： 主管部门 （盖章） 年 月 日 PAGE PAGE 13 九、专家评审意见及牵头部门审定意见 专家评