娱乐场所行政指申请表.docVIP

娱乐场所行政指导申请表 申请日期: 年 月 日 编号： 拟筹建 场所名称 筹建地址 经营范围 （□歌舞□游艺）娱乐场所 咨询事项 □ 法律法规 □ 现场指导 □是□否 需要书面答复 注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。 申请人意见 根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请行政指导。 申请人： 年 月 日 联系电话 联系地址 附录3 娱乐场所设立行政指导意见书 年 月 日，依筹建人 申请，本部门对位于 的拟设立娱乐场所 进行实地指导，提出如下意见： 是否含有住宅 □是 □否 是否在博物馆内 □是 □否 是否在图书馆内 □是 □否 是否在文物保护单位 建筑内 □是 □否 是否在居民住宅区 □是 □否 是否在中小学校周围 □是 □否 是否在医院周围 □是 □否 是否在机关周围 □是 □否 是否在车站、机场内 □是 □否 是否在地下一层以下 □是 □否 是否与危险化学品 仓库毗邻 □是 □否 其它 注： 1．行政指导不属于行政许可受理程序； 2．以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考，作出行政许可决定以申请人递交的设立娱乐场所申请为准。 附：娱乐场所行政指导申请表 行政指导人（签字）： 单位（印章）： 年 月 日 附录4 游艺娱乐场所申请登记表（正面） 申请事项 设立□延续□补证□ 送达方式 自取□挂号信□快递到付□ 申请类型 内资□ 港澳合资合作独资□ 台湾合资合作□ 台湾独资□ 外商独资□ 中外合资合作□ 基 本 情 况 申请人 住 所 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （㎡） 游艺机数量 场所电话/传真 游戏机数量 法 定 代 表 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证件类型 证件号码 户籍所在地址 主 要 负 责 人 姓 名 电 话 移动电话 身份证件类型 证件号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资方名称或姓名 国家或地区 出资额（万元） 出资比例 联系人 本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 移动电话 电话/传真 附录5 申请人提交的申请材料列表（背面） 序号 项目 提交情况 （提交的打“√”） 1 登记表 2 营业执照副本 3 场所合法使用证明 4 投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明 5 投资人、法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 场所内部结构平面图 7 《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》 8 环境保护行政部门出具的批准文件 9 游戏游艺设施设备情况登记表 10 申请设立中外合资合作经营的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件 附录6 游戏游艺设备登记表 序号 游戏游艺设备名称 生产厂家信息 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 合计（台数） 附录7 投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓 名： 身份证件号： 户籍所在地（常住地）： 担 任： □娱乐场所投资人 □娱乐场所法定代表人 □娱乐场所主要负责人 郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。 本人对声明内容的真实性负责。 声明人（签字）： 年 月 日