医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准（检验科）.doc

PAGE PAGE 2 医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 检验科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 （二）相关评价指标： 1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。 3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。 4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。 （三）检验科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 评分方法 质量管理 临床实验室集中设置，统一管理。按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。 实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5分； 技术准入 PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项目上岗证； 1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1人无上岗证人员扣10分； 服务质量 建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度； 能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。 血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 执行危急值报告制度； 1.因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，每次扣20分，造成纠纷按相关规定扣罚。 2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告是否及时，1份急诊检测报告超时扣10分；1份其他项目的报告超时扣5分；24小时内存在脱岗扣20分； 3.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床科室和检验科对照查看），1例报告不规范或登记不规范扣10分； 质量保证 临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。 检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人； 建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告； 病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序； 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 1.查看现场和抽查临床科室病历，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报告；发现有临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣该临床科室10分； 2.查阅文件资料，看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质控1项不符合要求扣10分，室内质控品数量不足扣10分；室间质评成绩1项不合格扣10分； 3.查阅室内、室间总结、分析记录本，无总结分析及纠正措施扣10分；纠正措施落实无成效扣10分； 4.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，1名护理人员掌握不准确扣5分； 技术规范 所有检测项目有标准操作程序； 细菌培养阳性率≥30%，尿干化学分析镜检率为100%、尿沉渣分析仪复检率为60%；血液分析镜检率符合要求； 1.检查资料，操作程序缺一项扣5分； 2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜检率，看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多少，1项阳性率或镜检率不符合要求