三级综合医院评审相关制度（2011年0601）.docVIP

PAGE PAGE 2 PAGE 6 三级综合医院评审标准（2011年版） 标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 （五）HYPERLINK /publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586//45395.htm \t _parent 《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （三）《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》 （七）《统计法》 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果 （四）药物临床试验管理规范（GCP） 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 （一）《急诊科建设与管理指南（试行）》 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 （一）《医院投诉管理办法（试行）》、《中华人民共和国侵权责任法》 八、就诊环境管理 （五）《无烟医疗机构标准（试行）》、《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《手术安全核查制度》 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 （三） “严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 三、医疗技术管理 　　（二）《医疗技术临床应用管理办法》 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 　 （八）《新生儿病室建设与管理指南（试行）》 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 　　（一）《重症医学科建设与管理指南（试行）》 　　（三）《重症医学科医护人员基本技能要求》 　　（四）《重症医学科基本设备》 九、感染性疾病管理与持续改进 （一）《传染病防治法》 　　（三）《医疗废物管理条例》 十、中医管理与持续改进 　　（一）《综合医院中医临床科室基本标准》 　　（三）《医院中HYPERLINK / \t _blank 药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 　　（五）《抗菌药物临床应用指导原则》 （六）《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》 《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《麻醉药品和精神药品管理条例》、《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》、《药品处方集》、《基本用药供应目录》 十五、临床检验管理与持续改进 　　（一）《医疗机构临床实验室管理办法》 十六、病理管理与持续改进 　　（一）《病理科建设与管理指南（试行）》 十七、医学影像管理与持续改进 　　（一）《放射诊疗管理规定》 十八、输血管理与持续改进 （一）《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》 十九、医院感染