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工程建设重大质量安全事故快报表单 *□ 质量 *□ 安全 事 故 基 本 信 息 序 号 *事故发生时间 *天气气候 *事故发生地点 省 市 *发生地域类型 *发生区域类型 *事故发生部位 *事故类型 事故简要经过原因初步分析 工 程 概 况 *工程名称 *工程类别 *工程专业 工程规模 （平方米/延米） 工程造价 （万元） *结构类型 *形象进度 *工程性质 投资主体 本工程第 几次事故 承包形式 开工日期 计划竣工日期 基本建设程序履行情况 □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 负责该工程安全生产监管单位 *建设单位名称 资质证书编号 资质等级 勘察单位名称 资质证书编号 资质等级 设计单位名称 资质证书编号 资质等级 *监理单位名称 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 注册证书编号 资质等级 施工总承包单位 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 省 市 专业施工分包单位 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全生产考核合格证编号 项目经理姓名 安全生产考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全生产考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 省 市 劳务承包 *名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全生产考核合格证编号 项目经理姓名 安全生产考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全生产考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 省 市 事故人员伤亡情况 *死亡人员数量（人） *重伤人员数量（人） 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 备注：加*的项目为第一次快报必填项。 工程建设重大质量安全事故快报上报表单填写说明 1、质量事故在“质量”栏里打勾，安全事故在“安全”栏里打勾。 2、序号：系统根据已定规则自动生成。 3、事故发生时间：24小时制，填写至分钟。 4、天气气候：填写事故发生当天的天气情况，如阴、晴、雨、雪、雾、风。 5、事故发生地点：填写至事故发生的具体地点，省（自治区、直辖市）、市（地区、州、盟）、县（市、区、镇）、乡（镇、街道）。 6、发生地域类型：直辖市（计划单列市）及省会城市、地级城市、县级城市（含县城关镇）、村镇（指村庄和集镇），用以了解事故发生地域的城市或乡村类别。 7、发生区域类型：各类园区（高校园区、工业科技园区、经济开发区）、非园区，用以了解发生事故的区域是否在各类园区。 8、事故类型：物体打击、车辆伤害、机具伤害、起重伤害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、火灾和爆炸、淹溺、其他，按事故发生的第一诱因填写。 9、事故发生部位：土石方工程、基坑、模板、脚手架、洞口和临边、井架及龙门架、塔吊、外用电梯、施工机具、现场临时用电线路、外电线路、墙板结构、临时设施、其他。拆除工程部位填写墙板结构，现场办公室、宿舍、食堂及围墙等的事故填写临时设施。 10、事故简要经过及原因初步分析：要求能够叙述清楚事故发生过程，并初步分析事故发生的主要原因。 11、工程名称：填写施工合同上的工程名称。 12、工程类别：新建工程、改扩建工程、拆除工程。 13、工程专业：房屋建筑工程、市政基础设施工程、交通工程、水利工程、铁道工程、冶金工程、电力工程、港湾工程、其他工程。 14．工程规模：按工程的实际情况或按施工合同中的建筑面积或延米填写。 15．工程造价：根据施工合同中的合同价款或实际造价填写。 16．结构类型：混砖结构、混凝土结构、钢结构、其他。 17．形象进度：施工准备、基础施工、主体结构、装饰装修。 18．工程性质：住宅、公共建筑、厂房、其他，本项主要指的是房屋建筑工程。 19．投资主体：政府投资、企业投资（包括开发商投资、企事业单位投资自建房）、个人投资。 20．本工程第几次事故：按本工程自开工以来，实际发生的事故起数及一、二、三、四级事故级别分别填写 21．承包形式：总承包、专业分包、劳务分包。 22．开工日期：按实际开工日填写。 23．计划竣工日期：按建设单位和施工单位所签定的施工合同上的竣工日期填写。 24．基本建设程序履行情况：基建建设程序包括立项、用地许可证、规划许可证、招标、投标、施工图审查、施工许可证、质量监督、安全监督，按实际履行情