后抗生素时代的菌治疗.ppt

后抗生素时代的抗菌治疗 ——优化抗生素治疗策略 1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代 1944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明 抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药： △1920’- 60’ G + 葡萄球菌耐药 △1960’- 70’ G- 铜绿假单胞菌耐药 △1970’末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌（金葡菌） PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs AMPC 金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 其他 MDR-TB 信号和警示 △“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！ 我们将回到“抗生素前时代”！ △多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！ （Post-antibiotic era） △我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代” 现实 “第二个新时代”尚未到来，可能尚需20-30年； 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 历史和现实的启示 抗生素耐药严重，并呈发展趋势； 感染性病并未控制，并显示新的特点； 面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗生素； 克服耐药需要“综合治理” 就抗生素应用与防止耐药而言，目前需要的是: 优化抗生素治疗 控制耐药的两大目标 预防耐药菌的发生 减少已经存在的耐药 抗生素控制（监管）两大环节 限制不合理用药 优化抗生素治疗 优化抗生素治疗策略目标 提高疗效 减少和预防耐药 节药医疗费 已经提出或正在推广的策略 Tarragona策略（“降阶梯”治疗策略） 抗生素干预策略（循环或轮换用药） 转换治疗策略： 同类药物——降级治疗策略 不同药物——序贯治疗 短程治疗（尚待研究） 减量治疗（尚待研究） 一、 Tarragona策略亦称 “猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策略 欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）（Intensive Care Med.1996） ICU内530例565次NP（91.9%接受MV） 根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养 可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗，更改指征；未覆盖分离菌（62.1%）、临床疗效提示治疗失败 （36.0%）、治疗中出现细菌耐药（6.5%）、其他11.7%。 病死率：足够组 16.2%Vs 不足组 24.7%(p=0.04) 南美的研究(阿根廷,Luna)(Cuest.1997) 内外科ICU 132例VAP; 全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899); 治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB（ESBL etc.）MRSA的存在有关； BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关（Ｐ>0.05）; 病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(P<0.01) 美国的研究（Kollef等）（Chest.1998） 130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%; 细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药),7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够（N=9）； 病死率：足够组26.7%Vs不足组60.8%。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。 最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体 金黄色葡萄球菌（MRSA10%-63%） 不动杆菌（50%-？） 绿脓杆菌（55%-？） “猛击” 首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。细菌培养目的主要是为了确认临床