医院-核心制度流程图.doc

三院核心制度检查流程 1 首诊负责制 制定相应的考核管理办法 因诊疗、住院流程造成院内外投诉； 因诊疗、住院流程造成院内外投诉； 接诊患者过程中出现协调困难。 整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。 整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。 因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚； 因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚； 制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。 报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 2 三级医师查房制度 制定相应的考核管理办法 制定相应的考核管理办法 副主任医师/主任医师每周至少查房 副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。 经治医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 主治医师每周至少带医疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人的首次查房在48小时内完成。 查房前，经治医师整理病历 查房前，经治医师整理病历 副主任医师／主任医师于查房后，2 4 副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。 抽查病历书写； 病程记录及时性 客观的根据病情变化修改医嘱内容 上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况 各种知情同意书的签署 病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性 询问病员对主管医生每日查房情况的满意度 抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落实 抽查主诊医师、主治医师查房情况： 一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正 询问病人对上级主管医生的意见 了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。 观看查房过程bao 观看查房过程 点评查房中的不足、记录整改意见 点评查房中的不足、记录整改意见 报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 3 疑难、危重病例讨论制度 制定相应的考核管理办法 制定相应的考核管理办法 主管医师1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 2. 主管医师 1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。 入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。 危重病例即刻组织讨论。 （二）危重病例即刻组织讨论。 讨论病例 参加人员 讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。 对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者 医务科 报质控科，写入《质量管理通讯》 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 4 死亡病例讨论制度 制定相应的考核管理办法 制定相应的考核管理办法 病人死亡死亡病例讨论应在患者死亡后1 病人死亡 死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。 由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。 由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。 病例讨论 病例讨论 日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。 日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。 讨论内容 讨论内容 报质控科，写入《质量管理通讯》 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。 总结 记录 讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡病例讨论记录