医疗质量与医疗安全的规章制度.doc

HYPERLINK ""深圳男科医院 HYPERLINK ""人体4S健康管理 医疗质量和医疗安全的规章制度 一、首诊负责制度 为规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》《执业医师法》以及《医疗事故处理条例》对医疗机构和医师的要求，特制定首诊医师负责制度。 首诊医师负责制系指临床医师在门急诊接诊初诊患者时，应当根据患者的主诉及要求对其口腔及全身状况进行较为客观全面的检查、评估，并提出初步治疗建议或计划。 医师接诊初诊患者应当详细询问病情，并按照卫生部《病历书写基本规范》书写病历，包括记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（含家族史及全身情况）以及详细记录患者的详细体征、必要的阳性体征及辅助检查结果，依据上述情况作出初步诊断，提出治疗建议；征得患者同意后方可实施治疗。 对疑难危重病例或非本专业的口腔其他病例，应及时请上级医师或相关科室会诊，有关会诊意见应及时记录于病历并认真执行。会诊意见应适时告知患者以便于完成必要的检查和治疗。 各医疗科室每日应安排高年资医师承担科内业务指导及保证首诊医师负责制的落实。 二、三级医师查房制度 科主任、（副）主任医师查房每周1~2次，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。管床医师对所管病员每日至少查房二次。 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师、有医师资格证书的进修医师要报告简要病历、当前病情以及需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 护士长组织护理人员每日进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 查房的内容： ①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 ②副主任、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 ③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 院领导以及职能各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。 三、疑难病历讨论制度 疑难病例的讨论是指由科主任或具有副主任医师级以上专业技术人员主持，召集有关医务人员对临床诊断不明确、治疗方案有争议、手术难度较大、治疗效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在医疗争议的病例进行关于明确诊断、确定治疗方案或手术方案、判定医疗争议性质、死因分析以及总结临床经验教训的讨论研究。 该讨论必须指定专人作出详细书面记录，内容包括：病历讨论时间、主持人、参加人姓名及专业技术职务、讨论意见及结果。 疑难病例讨论程序 （1）该讨论应事先作好准备，必要时准备文字摘要提前发放参加人员，预作发言准备。 （2）主管或管床医师介绍病人诊治经过及特殊情况。 （3）参会人员就本病例进行讨论和分析。 （4）主持人总结本病例讨论结果。 疑难病例讨论记录的保管 （1）住院病人疑难病例讨论，除在本病区病例讨论本上完成记录并于本病区保存外，还应在住院病历中有讨论内容的主要精神体现；医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。 （2）门诊病人疑难病例讨论，除在科室病例讨论本上完成记录并于本科室保存外，还应在门诊病历中就讨论的主要内容予以记录；医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。 （3）由医务处组织的医疗争议病例讨论由医务处指定专人记录，医务处保管。 疑难病例讨论的组织实施。 （1）住院病人疑难病例讨论由科主任或病区负责人组织实施。死亡病例应在病人死亡一周内完成病例讨论，由科主任或病区负责人组织。 （2）门诊病人疑难病例讨论由科主任组织实施。科际间疑难病例讨论由患者主要就诊科室主任组织实施。 （3）疑难病例需要院际会诊讨论时由医务处组织实施。 （4）已提交院内处理的医疗争议病例讨论由医务处组织实施。 疑难病例讨论制度适用于普通门诊病例讨论和各病区常规手术病例讨论。 四、会诊