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PAGE PAGE 2 小作坊质量安全承诺书 年度报告自查申报表 产品名称： 糕 点（焙烤） 质量安全承诺书编号: XS陇质（2010）11 小作坊名称： 陇西华强糕点房 (印章) 详细地址： 陇西县巩昌镇祁家花园 邮政编码： 联 系 人： 吴治强 联系电话及传真： 填报日期： 2011 年 8 月 3 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表须打印，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申请项目填写，每个申请项目填写一套表格； 4、自查表一式一份。申报表封面必须加盖小作坊公章（公章复印无效）。 5、小作坊提交申报表时，同时提交以下材料： （1）小作坊法定代表人或负责人身份证复印件1份； （2）工商局《营业执照》复印件1份； （3）《健康证》复印件1份； （4）小作坊《质量安全承诺书》（正本）复印件1份； （5）两份检验报告单复印件各1份； （6）要求提供的其他材料。 食品生产加工小作坊基本情况年变化一览表 获证时小作坊名称 现小作坊名称 陇西华强糕点房 获证时小作坊生产场地址 陇西县巩昌镇西堡子3号 现小作坊地址 陇西县巩昌镇祁家花园 获证时法人代表 吴治强 现法人代表 / 获证时经济性质 个体 现经济性质 / 获证时营业执照编号 8605 现营业执照编号 / 获证时小作坊代码 XS陇质(2010)11 现小作坊代码 / 获证时小作坊总人数 变化值 3人 现小作坊总人数 / 获证时小作坊技术人员数 1人 现小作坊技术人员数 / 获证时占地面积 200米2 现占地面积 / 获证时建筑面积 200米2 现建筑面积 260米2 获证时固定资产 2万元 现固定资产 30万元 获证时流动资金 1万元 现流动资金 2万元 *年总产值 10万元 *年销售额 10万元 *年缴税金额 0.02万元 *年 利 润 1万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中小作坊名称、小作坊地址、法人代表、营业执照、小作坊代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 PAGE PAGE 3 食品生产加工小作坊不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 PAGE PAGE 8 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位kg） 标准代号 生产厂家 验货方式 1 面粉 25kg 100 CB1355 2 色拉油20 22kg 50 CB1537-2003 新疆华中油脂公司 3 白砂糖 50kg 10 GB317-2006 云南陇川糖厂 4 葡萄糖粉 25kg 2 GB/T20880-2007 内蒙古谷丰生物公司 5 碳酸氢铵 25kg 2 GB/888-1998 漯河无利食化公司 6 香甜泡打粉 2.5kg 2 G/GLHX01 桂林红星化工厂 7 蛋糕油 10kg 2 G/c087mc04 广州美晨集团公司 8 红绿丝 20kg 2 G/RFS09 桂林云峰食品公司 注：验货方式是指委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受监督检查情况及委托检验中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 1 定西市产品质量监督检验所 2010.8.11 桃酥 2010-1107 定期监督检验 合格 2 定西市产品质量监督检验所 2010.11.5 桃酥 2010-1587 定期监督检验 合格 注：1检验类别应填写检查单位的抽查性质或者小作坊的委托检验。 2不合格原因说明应当填写检验机构检验情况。 获证小作坊年度报告自查表 小作坊名称(盖章)： 填表日期：2011年7月26日 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字 质监部门核查情况 1 小作坊生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 eq \o\ac(□,√)是 □否 □停产一年以上 □转产 生产正常，无一年以上停产 吴治强 2 小作坊的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。 □是 eq \o\