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牡丹江市申请设置个体诊所呈报表 申请人： 填表日期： 联系电话： 牡丹江市卫生局制 注：此表填写一式三份 牡丹江市设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被申请机关： 卫生局 设置申请人： 设置申请人住址： 申请核定 内容 类别：诊所 名称： 选址： 区 街 路 号 所有制形式：私有 床位：无 服务对象：社会 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其他： 提交文件目录： （1） （2） （3） （4）