建设工程安全监督竣工综合评定申请表格.docVIP

PAGE PAGE 3 建设工程安全监督竣工综合评定申请表 我单位： ， 建设的 工程（安监备案注册号： ）已全部施工完毕；现场机械设备、临时用电、临建（宿舍、食堂、办公、仓库、围墙、大门等）等临时设施已拆除；施工人员已撤离施工现场；建筑垃圾和生活垃圾已清理干净。施工现场已具备竣工条件，现申请竣工安全监督综合评定。 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 申请日期： 年 月 日 工 程 概 况 表 工程名称 工程地点 结构类型 层数 建筑面积 开\竣工时间 形象进度 单位名称 安全生产许可证书（资质）编号 法定代表人/电话 项目负责人/电话 建设单位 设计单位 勘察单位 监理单位 总包单位 分包单位 分包内容 单位名称 附：1、建设工程安全监督备案表，2、施工许可证，3、终止施工安全监督告知书 附件1 安全生产标准化自评报告 工程名称：工程类别： 工程名称： 工程类别：□房建工程（□住宅/□厂房/□公建） □市政工程（□路/□桥/□管线） □装饰工程 建筑面积： 工程造价： 结构类型： 结构层数（长度）： 地下层数（深度）： 工程结构最大跨度： 实际开工时间： 计划竣工时间： 建设单位： 监理单位： 施工总承包单位： 资质等级： 安全许可证编号： 致：_______________________________（项目考评主体单位名称） 我单位施工的_____________________________________工程已建立项目安全生产标准化自评体系，按时开展标准化自评，现就近阶段项目安全生产标准化工作落实情况进行报告。报告内容均为现场实际情况，所附资料准确真实。 总承包单位现场负责人： （签字） 年 月 日 自评时间 年 月 日至 年 月 日 阶段自评分数（JGJ59评分） 本阶段施工企业检查情况 检查结果： 检查人员签字： 自评人员签字 单位 姓名 单位 姓名 监理单位 审核意见 总监理工程师签字： （单位公章） 建设单位 审核意见 现场负责人签字： （单位公章） 自评期间安全组织体系情况 施工总承包 单位安全生产管理基本情况 资质等级 安全许可证 编号 项目负责人 安全考核 证书编号 安全员 考核证书编号 安全员 考核证书编号 安全员 证书编号 专业承包单位安全组织体系情况 专业工 程名称 单位名称 安全生产许可证编号 项目负责人 安全考核证书编号 安全员 配备数量 持证上岗情况 （专业承包单位应在组织体系情况处加盖单位公章） 自评期间危险性较大分部分项工程情况 自评期前存在的一般危险性较大分部分项工程清单 （按照建设部“建质[2009]87号”文件填写） 分部分项工程名称 分部分项工程名称 自评期前存在的超规模危险性较大分部分项工程清单 （按照建设部“建质[2009]87号”文件填写） 分部分项工程名称 专项方案论证时间 开始施工时间 临时用电安全管理情况 专项施工 方案情况 方案制定时间 监理单位 审批时间 总箱漏保 动作电流 总箱漏保 动作时间 设备漏保 动作电流 设备漏保 动作时间 重复接地位置 安全交底 次数及时间 施工单位 验收日期 监理单位验收审核结果 漏保测试次数 测试仪器 型号 测试结果 接地电阻测试次数 测试仪器 型号 测试结果 外脚 手架 安全 管理 情况 脚手架 类型 □单排 □双排 □落地 □悬挑 □整体提升 □门式 □卸料平台：□落地 □悬挑钢平台 □其他： 专项施工 方案情况 方案制定时间 监理单位 审批时间 通用 横杆间距 立杆间距 拉结点设置 架体（悬挑）高度 剪刀撑设置 整体提升脚手架 宽度 悬臂高度 水平悬挑长度 支承跨度 检测报告日期及编号 卸料平台 楼层固定位置 拉环固定位置 安全交底 次数及时间 施工单位 验收日期 监理单位验收审核结果 基坑工程安全管理情况 基坑支护类别 □自然放坡 □土钉墙 □锚杆 □排桩 □止水帷幕 □其他： 专项施工 方案情况 方案制定时间 监理单位 审批时间 边坡坡度 支撑结 构间距 基坑外排水沟、挡水墙设置参数 土钉墙、锚杆、排桩设置参数 止水帷幕 设置参数 监测点 设置参数 安全交底 次数及时间 施工单位 验收日期 监理单位验收审核结果 模板支架安全管理情况 模板支架 类别 □满堂式