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面向动态病案管理的电子病历系统改造 罗坚 吴佩珊 穆荔 摘要:本文通过分析现行“电子病历”系统中存在的问题，提出了建立“动态病案管理系统”实 现对病历质量的数字化审核和过程质量控制的思路。为对运转病历规范操作流程、监控环节质量 提出了计算机信息化的实现方案。提出的II型病例分型论点，可以作为电子病历系统的病例分型 管理的中间过渡阶段。 关键词: 电子病历，质量监控，病例分型，动态管理 HIS 的电子病历系统在提高住院医生工作效率的同时，也出现了利用计算机的便利，不按规 定记录病程，通过文本复制等手段造成病人病情不符等问题。随着我院医疗安全各项相关制度的 出台和完善，HIS 一期开发的电子病历系统更显得设计简单，结构欠严谨。面向动态病案管理的 电子病历系统改造被列为我院 HIS二期开发的任务之一。 1. 一期电子病历系统存在的问题 1.1 不能有效地控制复制病历 临床医生由于各种原因喜欢复制病历。病人的基本信息出错、描述病情千篇一律、甚至张冠 李戴前后矛盾等现象，成为电子病历系统应用的“并发症”。这对以法律文件形式存在的医疗文 书，隐藏着极大的后患。 1.2 不能准确地监控病人治疗过程 临床医生不按照医疗常规及时记录住院病人的就诊情况，常常会在几天后补记。这就不能动 态的反映临床医生在诊疗过程中，执行的各项医疗规章制度、医疗常规和病人的病情变化及用药 情况。 1.3 不能监控上级医生是否及时地修改下级医生的病历 由于三级医师架构在一期电子病历系统中没有很好的体现，科室主任、主治医生查房对下级 医生的诊疗意见及对病历的修改，仍以口述方式指示下级医生，在实际工作中常会造成遗漏和记 录不全面。在这个环节，“数据歧视”情况比较严重，对病案重要性的忽视、对电子病历科学性、 真实性、可靠性的忽略，造成电子病历输入不认真、不及时、不准确、不完整。由于目前病历归 档采用的是电子病历打印后医生手工签名方法，医疗文件缺手工签名和替代签名的现象也时有出 现。 1.4 不能严格地管理归档病历 由于电子病历归档后即封存，需要操作借阅才能再使用，充分体验到电子病历便利的医生不 愿将出院病历及时归档。病案科对病案 3 日归档的管理对象仍然是打印出来的纸质病历，医院对 电子病历按时归档尚缺乏有力的管理措施。电子病历系统也没有严格规定医生在整个诊疗过程 中，在各个阶段按时记录病人情况及按病案管理的要求填写各类项目, 不能确保电子病历的质 量。 1.5 动态病案监控机制不完善 缺乏统一、规范的电子病历评定标准；缺乏网上信息反馈、自动信息核查等监控功能。一期 电子病历系统提供了网上查阅、了解病人的基本信息、医嘱信息、病历信息等，但对网上发现的 医疗质量缺陷还不能立即从网上直接反馈到科室或通知经管医生。质控人员希望有电子病历的实 时监控和信息核查系统，以取代打电话或下科室联系的工作方式，从而对错误的信息及时发现和 纠正，提升电子医疗文件的完整性和准确性。 1.6 不能对电子病历分类管理 对应疑难、危重病人的病历质控是医务质量监控的重点，而一期电子病历系统尚不能有效识 别并标识疑难、危重病人。对一些检验检查结果出现危机值的电子病历无法在系统中进行追踪监 控。 以上问题表明，一期电子病历系统已不适应我院按照医院管理评价标准推出的一系列医政管 理措施的格局，面向动态病案管理的电子病历系统改造势在必行。 2. 增加动态监控功能 提高电子病历质量 二期电子病历系统，以向医务质控管理部门提供更好的监控手段为目标，以一期电子病历系 统为基础，保留原医生工作站的工作流程和各种功能，重点增强在动态中的监控手段，实现对电 子病历的三级监控，病历质量的考评从病人入院后就纳入动态管理。 2.1 完善电子病历管理制度 电子病历在推行后，如何进行管理成为医务质控部门一大挑战。建立健全的电子病历质量管 理规章制度包括以下几个方面: (1) 建立和健全电子病历的输入制度:指电子病历的输入格式、要求及输入时间、时限等。 (2) 建立和健全电子病历的管理细则:指正确的计算机的操作规程及电子病历标准模板的建