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上海市结核病(肺)重点实验室开放基金申请书 PAGE PAGE ９ 编 号 上海市结核病(肺)重点实验室 开放基金申请书 课题名称： 课题负责人： 研究单位： 通讯地址： 联系电话： 起止年限：　 年　　月－　　年　　月 简 表 申请人姓名 性别 民族 出生年月 现从事专业 学位 职务或职称 课题名称 研究类别 学科类别 课题起止 时 间 自 　年 　月 　日 至 申请资助 年　　月 　　日 金额　　千元 申请人学习、工作简历（从最后学历填起） 时 间 学校、单位 职务和职称 二、申请者研究简历（主要研究工作和结果，主要著作及在有关学术刊物发表、省市以上学术会议报告的论文和科研成果名称、注明作者顺序及获奖或专利情况） 三、立题依据 （国内外现状、水平和发展趋势，含知识产权状况和技术标准状况；经济建设和社会发展需求；科学技术价值、特色和创新点） 四、主要研究内容、研究方法、技术路线 （课题研究的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的技术关键） 五、预期成果、成果形式和考核指标 （科研工作报告、论文、专刊、物实、产品、经济、社会效益等） 六、年度进展计划及考核指标 年度 课题的年度计划及年度目标（按季度划分工作节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标） 年 年 年 本课题应于 年 月 日前进行验收 七、项目总投资预算(单位：千元) 上海市结核病(肺)重点实验室 课题编号： 课题名称： 经费来源合计 　 　 其中：1、申请本次资助 　 　 2、自筹经费来源 　 　 课题支出预算 预算总额 其中：申请本次资助额 计算依据? 　1、劳务费? 　 （1）课题责任人（负责人） 　 （2）课题高级研究人员 　 （3）课题参与人员 　 （4）引进人才 　 　2、设备费 　 （1）购置? 　 （2）试制? 　 （3）现有仪器设备使用费? 　 （4）设备租用费 　 　3、业务费 　 　　（1）材料费? 　 　　（2）燃料及动力费 ? 　　（3）测试化验与加工费? 　 （4）出版物／文献／信息传播 ／知识产权事务费 ? 其中:专业软件购买费 ? 　　（5）会议费 　 （6）差旅费 　 　4、修缮费 ? 　5、管理费 ? 6、其他费用? 　 （1）国际合作与交流费 　 （2） 　 　 　 　 　 费用总计 　 课题负责人签字 八、合作者情况 姓名 证件号码 职称 专业 所在单位 在本课题中的责任分工 签章 九、申请者单位(科室)意见 负责人签字 公章 年 月 日 ________________________________________________________ 十、审批意见 上海市结核病（肺）重点实验室 主任签字 公章 年 月 日