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Zhongda Hospital SEU 电子病历发展趋势与技术要点刘乃丰东南大学附属中大医院 电子病历发展的政策环境 人民健康保健需求越来越高。全社会都期盼医疗机构不断提高医疗水平和服务质量。 人民群众感觉“看病难、看病贵”，加上我国医师队伍的总体素质和业务水平参差不齐，医疗机构应更加重视内涵建设和质量控制，把诊疗行为与流程的规范化作为关键环节来抓。 今年是医改全面推进的关键一年，加强科室管理和质量控制，应用电子病历和临床路径来规范医疗行为，对保证病人安全、提高医疗质量、改进服务和控制费用尤其重要。 信息技术与管理模式和工作流程 医院核心业务是医疗护理流程。诊疗过程对信息系统高度依赖，加上行为主体是医生和护士，所以医生和护士工作站是临床信息系统的关键。 临床信息系统通过增强获取信息的便利性和及时性，提供更有效的信息处理和共享工具，可实现信息共享、提高效率、改善质量、保证安全的目标。 医院信息系统建设重点将逐步从现在占主导地位的医院管理信息系统转向临床信息系统（CIS），电子病历(EMR)是核心技术平台。 电子病历的价值 电子病历的价值： 三个维度，临床 经济 组织 临床价值 信息可及与共享 临床决策支持 工作流程支持 电子病历的价值 电子病历在机构和组织层面的价值远未得到重视和挖掘： 组织愿景和机构目标 质量观念与病人安全 机构效率与医院文化 卫生经济学价值 合理使用医疗资源 减少院内资源浪费 编码管理和费用控制 电子病历的主要功能与技术要点 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历各发展阶段应具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第一章 总则 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、共享和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第一章 总则 电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电等医技科室的信息系统。 电子病历系统是临床信息系统（CIS)的核心部分 第一章 总则 第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条 结合电子病历系统现状和发展趋势，将各项功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需，是指电子病历系统必须具备的功能；推荐，是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应重点扩展的功能；可选，是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况，选择实现的功能。 第二章 电子病历的基础功能 第六条 电子病历系统应具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。 第七条 用户授权功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权，并提供取消用户（或改变权限）的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 第二章 电子病历的基础功能 （二）推荐的功能： 1.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要（如申请会诊对会诊医师的临时授权）。 2.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。 （三）可选的功能： 1.提供记录权限修改操作日志的功能。 2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能（出院小结？值得商榷）。 第二章 电子病历的基础功能 第八条 用户认证功能，必须包含以下功能要求： 1.电子病历系统的使用者必须经过用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹中的一种认证方式。 2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码的功能，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单密码。 3.设置密码有效期（聘期相关？），用户使用超过有效期的密码不能登录系统。 4.用户多次登录错误时，限制该用户登录。 5.系统采用用户名/密