建设项目安全设施三同时表格(设立).docVIP

PAGE PAGE 2 编号： 安监设立备﹝ ﹞ 号 建设项目安全设施“三同时” 设立备案申报表 建设项目名称 建 设 单 位 主 管 部 门 申 报 日 期 县安全生产监督管理局制 填 表 说 明 1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”备案申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。 2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。 4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。  建设性质 （新、改、扩等） 总投资 （万元） 建设地址 邮 编 立项审批、核准、备案机关 批文文号 建设单位 法定代表人 电 话 建设单位 经办人 电 话 （建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明） 专家组意见： 专家签名： 年 月 日 专家组成员名单 职 务 姓 名 单 位 职 务 职 称 签 名 组 长 副组长 组 员  所在地人民政府或主管部门意见： 经办人（签字）： （公 章） 年 月 日 安全生产监督管理部门意见： 经办人（签字）： （盖 章） 年 月 日