有机产品投入品认定申请调查表格.docVIP

CQM/JL-SL-00-30 有机产品认定申请书 版本：06 第 PAGE 1页共5页 有机产品投入品认定申请调查表 一、认定委托人基本信息 认定委托人名称 认定委托人地址 网址 组织机构代码证 组织注册资本（万元） 组织机构类型 法定代表人 邮 编 联 系 人 姓名 职 务 E-mail 手 机 固定电话 传 真 企 业 情 况 企业总人数 有机管理覆盖人数 申请认定标准 GB/T 19630.1-2011 有机产品 第1部分：生产 申 请 类 型 □ 初审 □再认定 □ 扩项 □证书转换 申 请 范 围 □植保产品 □肥料 方圆标志认定集团有限公司： 本单位已获取你公司的公开文件，充分了解相关认定认可的法律法规及你公司的认定要求，自愿向你公司提出认定申请。承诺守法诚信，接受行政监管部门及你公司监督和检查，保证申请书填写内容及所附材料属实，并在现场检查时向你公司提供所需的真实有效信息，执行有机产品标准、技术规范。以上所填写信息真实有效，提交的资料真实合法，没有隐瞒产品中含有可能危害人身健康、公共安全的成分，对他人的知识产权不构成侵权，对资料不真实或引起的知识产权侵权行为，本企业愿意承担由此造成的一切法律责任。 法定代表人:(签字) 年 月 日 （公 章） 认定机构：方圆标志认定集团有限公司 地址：北京市海淀区增光路33号 邮编：100048 电话：010 传真：010 E-mail: cqm@ 有机产品认定申请、调查表 版本：06 第 PAGE 8页共4页 二、认定现场产品信息 编号 加工厂名称 加工厂地址 联系方式 负责人 电话 手机 传真 E 联系人 电话 手机 传真 E 序号 产品名称 产品描述 厂区面积（ 公顷 ） 产品产量（吨） 上年度产量（吨） 上年度销售量（吨） 上一年度销售额 主要销售市场 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：如认定现场多个或产品多个，页面不够时请另附表。 认 证 现 场： 个（现场多于一个，请每个现场填写一页，并编号） 三、其 它 信 息 管理覆盖人数(包括管理人员和生产人员) 技术人员数 内部检查员人数 作息时间 上午 下午 是否轮班工作 □否 □是 轮班制数 何时生产管理文件开始执行： 年 月 日 是否获得过认定证书：?是 ?否 证书类型 颁证机构 证书编号 颁证日期 证书有效期 是否被其他认定机构拒绝认定或撤销证书：□是 □否 认定机构名称： 如有此情况，请说明原因，并提交相关材料。 是否需要预审：□是 □否 时间安排： 能否安排在周六、周日进行现场检查：□是 □否 预计现场检查时间： 年 月 日 至 年 月 日 现场检查所用语言：? 中文 ? 英文 其它： 其它需要说明的问题： 四、附件 附件1：单一组分投入物使用调查表 申请日期 使用范围 产品通用名称 产品商品名称 产品类别 □土壤培肥与改良物质 □植物保护产品 □其它 产品供方 组分 来源 含量 是否在GB/T 19630.1 2011 附录A.1允许范围内 □是□否 生产工艺 用途 作用机理 分析测试报告 分析检测方法 产品质量标准 使用条件 使用方式 □喷施 □撒施 □结合灌溉施入 □灌根 □其他 施用量与使用频率 降解动态 残留情况 （检测结果） 安全间隔期 最大残留限量（MRL值） 标准值 实测值 可能对人体产生的影响 可能对其他生物产生的影响 效果评价 以上所填写信息真实有效，提交的资料真实合法，没有隐瞒产品中含有可能危害人身健康、公共安全的成分，对他人的知识产权不构成侵权，对资料不真实或引起的知识产权侵权行为，本企业愿意承担由此造成的一切法律责任。 申请单位负责人 （签字/公章） 申请时间 备注;名称和组分应按照有机产品标准GB/T 19630.1 2011 附录表A.1和A.