样版无公害农产品产地认定与产品认证申请和审查报告（2014版）.docVIP

PAGE PAGE 2 无公害农产品专业合作社 附报材料目录 1、《产地认定与产品认证申请书》 2、农民专业合作社法人营业执照复印件 3、《无公害农产品内检员证书》复印件 4、无公害农产品生产质量控制措施 5、无公害农产品生产技术规程 6、生产使用肥料农药登记表 7、土地使用权证明 8、《产地认定与产品认证现场检查报告》 XXXXXX农产品专业合作社 年 月 日 附件 材料编号：（省级工作机构填写） 无公害农产品产地认定与产品认证 申请和审查报告 （2014版） 申请主体(盖章):蔬菜水果专业合作社 法人代表(签字): 首次认证□ 扩项认证□ 整体认证□ 复查换证□ 申请日期: 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制 承 诺 书 1、我申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、我将严格按照《农产品质量安全法》的要求，建立内部农产品质量安全管理制度，健全内部农产品质量安全控制体系，制定切实可行的生产操作规程，落实生产记录制度。申请认证的产品在其生产过程中，保证落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程）和质量安全标准，严格按照国家法律法规要求使用投入品和添加物，确保产品质量合格。 3、我已认真阅读《无公害农产品标识征订说明及使用规定》，申请认证的产品通过评审后，对适宜使用无公害农产品标识的产品，在中国农产品质量安全网公告6个月内向农业部农产品质量安全中心申订全国统一的无公害农产品标识，且保证严格按照无公害农产品标志管理的有关规定，在相应产品或产品包装上使用。 4、我接受各级无公害农产品工作机构及有关部门对本单位无公害农产品生产和无公害农产品标识使用情况的监督检查，并对监督检查发现的问题及时整改。 申请主体（盖章）： 法人代表（签字）： 年 月 日 表1 申请主体基本情况 申请主体全称 XXXX民合XX蔬菜水果专业合作社 单位性质 □ 企业 √ 合作社 □ 协会 □ 个人 □ 其他 是否龙头企业 □是 √否 龙头企业级别 □国家级□省级□市级□县级 法人代表 x 联系电话 x-x 手机 x 联系人 x 联系电话 x-x 手机 x 内检员 梁石护 证书编号 。 传 真 x-x E-mail zcx@.x 通讯地址 x省XXXX市x镇泰安 邮政编码 职工人数 11 管理人员数 9 技术人员数 2 产地基本情况 产地规模（公顷、万头、万只、立方米水体） 产地详细地址 x 省（区、市） XX 市 XX市x（镇）XX村 生产经营类型 □自产自销型（申请人自有基地、统一生产、统一销售） □公司+农户型 农户数 □公司+合作社(协会)+农户型 农户数 □合作社(协会) 社员(会员)数 □合作社(协会)+农户型 农户数 29户 □其他 表2 申请产品情况 产品名称 生产规模※ (公顷/万头/万只/立方米水体) 生产周期 包装规格 年产量(吨) 年销售量(吨) 年销售额（万元） 蔬菜水果 120天 5公斤/箱 480 480 140 存在套作、混养等情况的生产方式，需详细说明套作、混养的品种。 PAGE PAGE 7 表三 最近生产周期种植产品农药使用情况 施药 作物 农药通用名称 登记证号 农药剂型 防治对象 使用 剂量 一个生产周期使用次数 末次施药到收获的间隔天数 蔬菜水果 除虫菊 水剂 菜青虫 800倍 3次 15天 表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况 施肥作物 肥料通用名称 登记证号 总施肥量 一个生产周期使用次数 菜心 花生麸 堆沤腐熟 100斤/亩 3次 无公害农产品认证现场检查报告 申请主体全称：XXXXXX农产品专业合作社 现场检查结论： 通过 农业部农产品质量安全中心印制 表一 现场检查人员基本情况 检查组 派出单位名称 类别 分工 姓名 （本人签字） 工作单位 职务/职称 电话 备注 （检查员注册证书号） 检 查 组 组长 x 成员 参 加 人 员 x x-x