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病态窦房结综合征的诊断与临床分型 中国医科大学附属第一医院 胡 健 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS），又称窦房结功能障碍（sinus node dysfunction），是由多种症状组成的一组临床综合征。 临床表现以缓慢窦性心律失常为基础而产生的头晕、晕厥等症状，在此基础上又可同时表现出多种类型的快速性心律失常。 历 史 1909年，美国学者Laslett通过监测颈静脉搏动和桡动脉搏动的方法首先注意到了窦性停搏可以引起晕厥。 1967年，Lown首次提出SSS的概念。 1968年，Ferrer进一步拓展了病窦综合征一词的含义，定义了它所包含的心律失常谱。 Ferrer提出以下任何一种以上的心律失常均为SSS的表现： ◇ 持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓； ◇ 短时间窦性停搏，伴有房性或交界性心律； ◇ 长时间窦性停搏，引起心跳停止或室性心律失常； ◇ 阵发性或慢性持续性房颤，常出现缓慢心室率且可以排除洋地黄类药物所致； ◇ 房颤电转复后无窦性心律恢复； ◇ 窦房传导阻滞，且可以排除药物因素的影响。 病 因 SSS的基本病因分类 ◆ 窦房结内病变 ◆ 窦房结外因素 SSS的基本病因 SSS的基本病因 SSS的基本病因 SSS的基本病因 SSS的基本病因 SSS的基本病因 临床常见的三类病因疾病： ◆ 冠状动脉性心脏病 许多SSS患者同时有隐性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的急性期，且SSS的多发年龄与冠心病的多发年龄相互符合，因此目前多数学者认为冠心病是SSS的最常见的病因。 ◆ 非特异性退行性纤维化 随着年龄的增长，窦房结内P细胞减少，而纤维组织增加。 纤维化常累及窦房结及结周区，甚而累及心房、房室结、希氏束及束支系统，造成全传导系统病变。 ◆ 炎症性疾病 无论何种病因所致的急性或慢性心肌炎、心包炎均可能累及窦房结。 在炎症治愈后有些患者的窦房结功能可以恢复，但也有不少病例窦房结功能障碍可能持续存在。 临床特点 ◇ 以老年人发病居多，Rubenstein报道伴有临床症状的SSS患者平均年龄65岁，21-30岁和61-70岁为两个年龄高峰。 ◇ 病程较长，病情发展缓慢，可持续5-10年以上。 ◇ 晕厥或黑蒙是SSS的严重症状。 ◇ 晕厥常因心搏静止（如窦性停搏）达5s左右而发生。 ◇ 黑蒙则因心搏间期达2s左右即可发生。 ◇ 心源性晕厥、黑蒙的特点是发作后多无明显的出汗、全身倦乏，头昏眩晕等，这是鉴别血管性晕厥的重要依据。 脑部症状 心动过缓可致不同程度的脑供血不足症状，严重者可以出现头痛、眩晕、阵发性黑蒙，乃至晕厥、抽搐。 ◇ 通常R-R间期≥2s，病人出现黑蒙，称 先兆晕厥（Presyncope）； ◇ R-R间期≥5s，病人昏倒在地，但无抽搐， 称晕厥（syncope）； ◇ R-R间期≥10s，则出现阿斯综合征。 心脏症状 心脏方面的症状是SSS患者仅次于脑部症状的最常见表现，以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现。 其他表现 ◇ 心排血量减少致肾脏、消化系统和骨骼肌灌注不足和缺血表现； ◇ 栓塞主要发生在慢快综合征组的人群中，是影响患者预后的重要因素。 心电图特点 SSS的心电图表现可包括各种类型心律失常，即心律失常的大部分内容，其中以严重而持久的窦缓最多，同时常伴发快速室上性心律失常。 窦性心动过缓 ◇ 轻度窦性心动过缓： 窦性心率低于60bpm； ◇ 中度窦性心动过缓： 窦性心率在50-45bpm； ◇ 重度窦性心动过缓： 窦性心率低于45bpm。 窦性停搏 动态心电图监测发现： ◇ 窦性停搏的R-R间期可在1.5s-3s之间，个别人可达5s以上； ◇ 小于3s的窦性停搏可见于10%的正常人，尤其多见于运动员； ◇ 大于3s的窦性停搏在SSS患者中常见，可以伴有或不伴有症状。 窦房阻滞 ◇ 可以通过测量长P-P间期是否为基础P-P间期的整数倍来鉴别窦房阻滞与窦性停搏，但应注意与窦性心律不齐及正常窦性心律时心率变异相鉴别。 ◇ 窦房阻滞往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏-夺获心律。 房性或交界性逸搏心律 ◇ 窦房结病变时，房性或交界性心律可成为主导心律； ◇ 伴有或不伴有缓慢的窦性心律； ◇ 心律可规则或不规则； ◇ 心室率＜35bpm时为房室结自律性低下，有双结病变的可能。 心动过缓-心动过速（慢-快）综合征 （bradycardia-