建筑项目环境影响审批申报表工业类.docVIP

建设项目环境影响审批申报表（工业类） 申请单位 （申请人） ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 联系人 ⅹⅹⅹ 联系 电话 ⅹⅹⅹⅹⅹ 项目名称 ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 建设地址 青岛市ⅹⅹⅹ 区（市）ⅹⅹ 路 ⅹⅹ号 用地性质 ⅹⅹⅹ 建设性质 新建□ 改扩建□ 技术改造□ 项目总投资 ⅹⅹ 万元 环保投资 ⅹⅹ 万元 生产经营的内容及规模 主要 产品 名称 ⅹⅹⅹ 年产量 ⅹⅹⅹ 主要 原料 名称 ⅹⅹⅹ 年用量 ⅹⅹⅹ 主要设备或设施 名称 规格（型号） 数量 备注 ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ ⅹⅹⅹ 主要生产工艺流程（标明污染物产生环节、排放去向、拟采取的污染防治措施） ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 附属设施 锅炉 ⅹⅹ 型 ⅹⅹ 吨/小时锅炉 ⅹⅹ 台， 燃料类别 ⅹⅹ ，用量 ⅹ 吨（m3 、KW）/年 其他 ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 基础设施配套情况 市政污水 管网 有□ 无□；能□ 不能□接入 ⅹⅹ 城市二级污水处理厂 集中供热 用□ 不用□ ⅹⅹ 集中供热 ；设□ 不设□换热站 其他 ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 声明： 在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。 申请单位（公章）/申请人（签名） ⅹⅹⅹ 填表须知 一、填表要求 本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。 本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。签名及印章不得复印。 3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。所有材料一律以A4纸申报。 二、附件资料 1、企业名称证明 △新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件； △已有《营业执照》的企业请提交其复印件； △属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、场地使用证明 △使用自有房屋的，提交《房产证》复印件和《规划许可证》复印件。 △使用租赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件； △涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件； △特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件。 3、项目地理位置示意图（注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况）。 4、项目平面布置示意图（须注明主要及附属设备位置及空间高度）。 5、立项批文、规划批文、土地批文（原件或复印件） *无需立项、规划、用地批准的项目请做出书面说明。 6、代理人的授权书/委托书。 三、 填表指南 1、右上方表格由行政机关受理部门填写。 2、请在选定的“□”内划“√”。 3、“申请单位”填写经工商部门名称核准后的注册名称。 4、“用地性质”填写该用地的规划功能，如：商业、金融业用地，工业、仓储用地，市政用地，公共建筑用地，农业用地，住宅用地，交通用地等，并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等。 投资均以人民币计算。 须说明接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称。 受理时间 受理编号 申批字 号 受理人 建设项目环境影响审批申报表（土地开发类） 申请单位 （申请人） ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 联系人 ⅹⅹⅹ 联系 电话 ⅹⅹⅹⅹⅹ 项目名称 ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 建设地址 青岛市ⅹⅹ 区（市）ⅹ路 ⅹⅹ号 用地性质 ⅹⅹⅹ 建设性质 新建□ 改扩建□ 技术改造□ 项目总投资 ⅹⅹ 万元 环保投资 ⅹⅹ 万元 主要建设内容 及建设规模 ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 主要附属设施 空调设备 设备型号 ⅹⅹⅹ 数量 ⅹⅹⅹ 锅炉 ⅹⅹⅹ 型 ⅹⅹⅹ 吨/小时锅炉 ⅹⅹ 台， 燃料类别 ⅹⅹⅹ ，用量 ⅹ 吨（m3 、KW）/年 冷却塔 型号 ⅹⅹⅹ ，数量 ⅹⅹⅹ 备用发电机 型号 ⅹⅹⅹ ，数量 ⅹⅹⅹ 其他 ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 基础设施 市政污水管网 有□ 无□；能□不能□接入 ⅹⅹ 城市二级污水处理厂 集中供热 用□不用□ ⅹⅹ 集中供热；设□不设□换热站 其他 ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ 施工期营运期的主要环境问题及拟采取的污染防治、生态保护措施